Congresso Nazionale Aniarti 2000
Funzioni e rsponsabilita' infermieristiche
Genova (GE), 15 Novembre - November 2000 / 17 Novembre - November 2000
» Indice degli atti del programma
SESSIONE POSTER
17 Novembre - November 2000: 16:30 / 18:00
- UTILIZZO
DELLA FISIOTERAPIA RESPIRATORIA NEL PAZIENTE CON INSUFFICIENZA RESPIRATORIA
IN UNA TERAPIA INTENSIVA POLIVALENTE
- Barbieri
S.*, Salvaterra F.*, Michieletto E.°, Barbieri L.°, Greggio R.*, Dal
Checco C.*, Fattoretto E.*, Marchiori G.*, Balsamo P.°, Nicoletto M*.
- *Ospedale
S. Antonio Padova, °Azienda Ospedaliera ospedale Civile Padova
-
- Nella letteratura internazionale spesso è
riportata l’efficacia della fisioterapia respiratoria (FTR) nell’outcome
dei pazienti ricoverati in Terapia Intensiva (TI) [1][2]. I pazienti
ricoverati per lungo tempo in TI possono sviluppare una miopatia critica
(secondaria) e una neuropatia a causa dell’immobilità muscolare e della
paralisi [3][4]. Secondo alcuni studi, tale problema può presentarsi in una
percentuale compresa tra il 50% e l’80% dei pazienti, e in alcuni la
disabilità permane anche ad un anno di distanza dalla dimissione [5][6][7].
La stragrande maggioranza di queste alterazioni vengono diagnosticate come
acquisite in TI.
- La fisioterapia toracica è efficace nel
trattamento della neuromiopatia respiratoria qualora venga iniziata prima
che il danno raggiunga un livello avanzato, ossia prima che il Volume
Corrente (VC) si riduca in modo importante [8][9]. Se i segni clinici
dell’insufficienza respiratoria neuromuscolare vengono riconosciuti (breathlessness
on talking or swallowing, rapid shallow breathing), è importante mantenerli
sotto una stretta sorveglianza clinica. Alcuni studi raccomandano di
monitorare il VC (o PImax e PEmax) e di iniziare una fisioterapia toracica
intensiva qualora il VC scenda a valori compresi tra 20 e 30 ml/Kg [10].
Opportuni interventi di fisioterapia possono migliorare la funzionalità
respiratoria (scambio dei gas) e la prognosi della malattia, e sicuramente
la ginnastica respiratoria riduce o evita il ricorso alla ventilazione
artificiale [11]. La FTR viene usata nei reparti di rianimazione per
minimizzare la ritenzione di secrezioni respiratorie, potenziare
l’ossigenazione e riespandere segmenti polmonari atelettasici.
- Secondo studi recenti la percentuale di
atelettasie post operatorie varia entro margini molto ampi (dal 3 all’88%)
già a partire dal primo giorno d’intervento fino alla 5° o 6° giornata
post operatoria. I valori variano a seconda delle casistiche ma in realtà
molti fattori influiscono sulla comparsa delle atelettasie (come l’età
del paziente, la durata dell’intervento chirurgico, il tipo di intervento,
di anestesia e in particolare la terapia antalgica intra e post operatoria)
[12][13][14].
- La American Association for Respiratory Care (AARC)
ha stabilito linee guida atte a definire in modo preciso il ruolo dei
terapisti respiratori all’interno dei reparti di TI [15]. Questi
operatori, addestrati alla pratica in TI, possono eseguire un trattamento
sicuro ed efficace sulla maggioranza dei pazienti critici [16].
- Nella nostra TI polivalente nei pazienti con
insufficienza respiratoria non viene effettuata la ventilazione non invasiva
ma esclusivamente quella invasiva (Fig. 1-4) e la FTR è utilizzata nei casi
insufficienza respiratoria acuta, post-acuta, cronica riacutizzata [17][18].
Nell’ultimo anno (agosto ’99-agosto ’00) sono stati ricoverati 450
pazienti di cui:
- × 31.63% pazienti con insufficienza respiratoria, BPCO, EPA;
- × 22.44% pazienti chirurgici (monitoraggio o complicanze
postoperatorie);
- × 294 pazienti (65,3%) sono stati intubati (o già intubati
all’ingresso) e ventilati meccanicamente;
- × 51 pazienti (11,33%) sono stati tracheostomizzati;
- × 69 pazienti (15,33%) sono deceduti durante la degenza, 381 (84,6%)
sono stati dimessi.
- Durante la seduta di FTR, fisioterapista ed
infermiere cooperano per effettuare vari esercizi finalizzati a:
- 1. Facilitare la tosse assistita, o stimolarla per ridurre i rischi
legati all’accumulo di secrezioni tracheobronchiali [19];
- 2. Effettuare il drenaggio posturale per ottimizzare la ventilazione e
migliorare il rapporto PaO2/FiO2 [20];
- 3. Eseguire vibrazioni e percussioni toraciche utili specialmente nei
pazienti intubati e ventilati;
- 4. “Riallenare” i muscoli respiratori nel paziente in respiro
spontaneo con il tubo a T o nel paziente ventilato in “Pressure Support”;
- 5. Effettuare una riabilitazione precoce della fase post-critica con
esercizi respiratori, o con la riabilitazione degli arti inferiori e
superiori;
- 6. Preparare il paziente all’estubazione in corso di svezzamento [21].
- I risultati sono comunque molto validi giacché
i pazienti ventilati con insufficienza respiratoria acuta hanno presentato
un notevole miglioramento del quadro radiologico ed emogasanalitico e una
riduzione delle atelettasie senza la necessità di eseguire broncoscopie.
- I risultati ottenuti presso il nostro reparto
sono dovuti per buona parte allo studio e alla standardizzazione delle
tecniche fisioterapiche a seconda del tipo di popolazione ricoverata in TI,
da parte del Servizio di Fisiochinesiterapia dell’ospedale S. Antonio.
Indubbiamente affinché la FTR possa garantire l massima efficacia è
necessaria in questa attività una collaborazione stretta del fisioterapista
con i medici, gli infermieri, i dietisti; la cooperazione finalizzata al
paziente e la fiducia reciproca rappresentano un obiettivo determinante per
il raggiungimento di risultati validi e duraturi.
- Le capacità professionali del fisioterapista
(e dell’infermiere che è accanto al paziente) consiste:
- 1. Nel saper analizzare i segni clinici precoci di affaticamento, o
dispnea;
- 2. Nell’avere la
padronanza delle diverse tecniche in relazione alla gravità del quadro
clinico;
- 3. Nel saper analizzare l’evoluzione e i progressi o i peggioramenti
clinici;
- 4. Nel raggiungere sempre maggior competenza tramite l’aggiornamento,
la formazione continua e le verifiche scientifiche.
- Il presupposto per l’ottimizzazione delle
risorse consiste nell’attento monitoraggio delle condizioni cliniche e
psicologiche dei pazienti durante la degenza in TI [22][23][24]. Le
variabili psicologiche influenzano in modo significativo il processo
riabilitativo e i suoi risultati, interferendo spesso nell’espressione di
una disabilità, o determinando il rado in cui questa esercita il suo
impatto sull’andamento funzionale.
- In Italia il fisioterapista respiratorio
spesso rimane l’esecutore di singole tecniche fisioterapiche, mentre
sarebbe auspicabile che il terapista diventi soggetto attivo
nell’assistenza al paziente respiratorio.
- Il trattamento fisioterapico può risultare più
costoso in termini economici rispetto alla gestione del paziente tramite
intubazione e ventilazione meccanica, ma sicuramente ha un maggior apporto
di benefici per il paziente stesso.
-
- BIBLIOGRAFIA:
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