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- Le azioni che
devono essere attuate o gli indici di performance che devono essere
perseguiti e raggiunti nel concretizzare le azioni;
- le risorse umane
numericamente necessarie per attuare il processo e raggiungere il risultato;
- la tecnologia e le risorse materiali
necessarie per attuare il processo e raggiungere il risultato.
- Su tutto questo la
variabile “tempo” che deve determinare il processo di lavoro
assistenziale.
- Quindi: per rivedere il
processo assistenziale si devono anche rivedere gli elementi che,
integrandosi, lo producono.
- In una logica di
aspettativa di qualità di vita socialmente accettata, la finalità del
processo non è solo produrre assistenza ma ottenere risultati o tendere a
risultati che portino, nel più breve tempo possibile, al recupero
fisico-psichico-sociale.
- E’ quindi possibile
ipotizzare una “previsione di risultato” in un ambito difficile,
talvolta drammatico e comunque sempre complesso e diversificato come
l’Area Critica?
- Possiamo ipotizzare un
ribaltamento, modificare il processo di assistenza partendo non dagli
elementi che lo costituiscono, ma dal risultato che vogliamo perseguire il
quale determini il processo di lavoro che vogliamo adottare?
- Cosa vuol dire previsione
di risultato?
- La previsione
permette di stabilire con una certa approssimazione, l’andamento futuro di
alcune situazioni (variabili) partendo dalla conoscenza di alcuni dati
certi.
- Se il nostro obiettivo,
cioè il risultato a cui vogliamo tendere, in relazione alla variabile tempo
è:
- 1) recupero delle
funzioni vitali
- 2) mantenimento delle funzioni vitali
- 3) limitazione del danno
- 4) recupero dell’integrità psico-fisica
- quali sono i dati certi
che ci permettono di fare una previsione di risultato?
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- RAPIDITA’ - inizio
rapido delle cure in ambiente extraospedaliero
- -
procedure standardizzate (BasicLife Support e
- Advanced Life Support)
-
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- CONTINUITA - continuità nell’impostazione delle cure nelle U.O.
- di
accesso
- -
eliminazione dei tempi di attesa
- -
eliminazione dei tempi morti
-
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- CURE
CERTE - si deve tendere ad una pratica medica e infermieristica
- secondo Evidence Based Medicine o Nursing
- cioè un’assistenza basata
sull’evidenza scientifica
- -
utilizzo di procedure/protocolli secondo Linee Guida
- Internazionali condivise e
contestualizzate nell’ambito in
- cui si opera
-
-
- PROFESSIONALITA’ - assistenza orientata al paziente non per compiti o di
- routine
- -
competenze e abilità del singolo/dell’équipe
- -
formazione continua
-
- Dopo queste riflessioni
risulta chiaro che un Dipartimento d’Emergenza non può che operare nella
continuità e celerità delle cure per un
-
- risultato
condiviso
cioè ------------- ridurre la
mortalità
- ------------- ridurre i danni permanenti
- ------------- ridurre i costi
sociali/sanitari
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- Quali sono gli elementi
oggettivi che determinano un’interruzione nella continuità delle cure?
-
- EVENTO INTERVENTO DEL SERVIZIO
- CRITICO DI EMERGENZA
-
- - assenza del Sistema 118
- - mancata integrazione tra Centrale
- e
base ambulanze
- - personale non professionista (laici)
- - personale non formato
- - eventi imprevedibili
-
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-
INTERVENTO ACCOGLIENZA
NELLA - D’EMERGENZA STRUTTURA SANITARIA
-
- - attrezzatura sanitaria non adeguata
- all’evento che si è verificato
- - mancanza di protocolli di intervento
- - personale non professionista (laici) i quali
- non
sanno o non possono intervenire in modo utile rispetto l’evento
- - personale non formato
- - mancato allertamento del Pronto Soccorso
-
-
-
PRONTO TERAPIA INTENSIVA - SOCCORSO SALA OPERATORIA
-
- - protocolli d’intervento non condivisi o
- da costruire
- - tecnologia di supporto vitale diversa
- - mancato allertamento degli specialisti
- - mancato allertamento delle
strutture collegate
- (radiologia, laboratorio,emoteca)
-
- Sulla base di queste
riflessioni e tenendo sempre fissa la nostra variabile tempo, cioè la
rapidità delle cure, abbiamo effettuato una piccola ricerca. Abbiamo
esaminato un Pronto soccorso di un ospedale di riferimento regionale in cui
i livelli si assistenza sono considerati di buon livello, dotato di Centrale
118 con Elisoccorso, in cui il Dipartimento Emergenza ed Accettazione è
presente solo nominalmente.
- Sono stati esaminati i
tempi di permanenza in Pronto Soccorso per l’inquadramento diagnostico,
per tre tipologie di pazienti; i politraumatizzati rimangono di media 141
minuti, i pazienti con altra patologia chirurgica 90 minuti, i pazienti con
patologia internistica 82 minuti. (Grafico n. 1)
- Il tempo si dilata
enormemente se esaminiamo il tempo medio dei pazienti che sono poi avviati
all’intervento chirurgico, ben 248 minuti. (Grafico n. 2)
- Quanto di questo tempo è
utilizzato proficuamente o è solo tempo di attesa che potrebbe essere
meglio adoperato?
- Nell’esaminare poi il
percorso-tipo dalla presa in carico da parte del Servizio di Emergenza
all’invio in S.O. o in T.I. gli elementi che possono diventare fattori
critici che interrompono o rallentano temporalmente la continuità delle
cure, sono:
-
- -
raccolta dati 1) i dati anagrafici che non necessitano di riconferma, sono
mediamente ripetuti per 4 volte da due figure (medico/IP)
- 2)
le schede di registrazione cambiano (con ripetizione di dati e non per integrare i dati esistenti) ad ogni passaggio di
struttura. Abbiamo contato:
- - cartella intervento 118
- - cartella del Pronto Soccorso
- - cartella di accesso alla S.O.
- - cartella medica di T.I.
- - cartella infermieristica della T.I.
- Il
problema non è tanto sul numero ma sul fatto che ognuna ha una sua “vita
propria” che non utilizza o non integra di dati raccolti dalla precedente.
-
- - attesa diagnostica 1) mancato allertamento della Radiologia
- 2) mancato allertamento
dell’Emoteca
- 3) laboratorio intasato da esami
urgenti
- 4) tempo di recupero referti
-
- - indisponibilità della
struttura specialistica o attesa del medico specialista
- 1) mancato allertamento dello specialista
- 2) trasferimento del paziente dallo specialista
- 3) struttura specialistica occupata da precedente intervento non urgente
-
- - attesa del personale di
supporto
- 1) attesa dell’ambulanza attrezzata per il trasporto del paziente critico
- 2) attesa di personale specialistico per il trasporto protetto
- 3) attesa per il personale ausiliario per attività di pedonaggio
-
- -
tecnologia 1) attrezzatura di
supporto vitale di vari modelli all’interno del DEA
- e non conosciuta da tutto il team
che la utilizza
- 2) attrezzatura “di
appartenenza”ai singoli reparti che non segue
- il paziente
- 3) mancanza di linee telefoniche dedicate
- 4) sistemi di comunicazioni o ricerca persone non affidabili
-
- Si possono ridurre questi
tempi ripensando al processo assistenziale?
-
- Si dovrà agire su:
-
- AZIONI - definire il “trauma team” e dare autorevolezza al “trauma
- leader”
- - definire percorsi/prestazioni preferenziali per il DEA
- - produrre protocolli operativi
condivisi dal DEA
- -
ridurre gli atti ripetitivi (es. trascrizioni)
-
-
-
-
- RISORSE UMANE - reclutare personale
medico/infermieristico motivato a
- lavorare nel DEA
- -
formazione omogenea e continua
- - motivare al lavoro di équipe
- - adeguato numero di personale per
ogni qualifica
-
- TECNOLOGIA/ - tecnologia di supporto vitale omogenea
- RISORSE - presidi medico/chirurgici uniformati
- MATERIALI - informatizzazione del sistema (referti con firma
- elettronica, trasmissione
videodiagnostica)
-
- Esistono poi elementi che
definiremmo di tipo strutturale ed organizzativo che comportano decisioni di
vertice, per impegno economico o per agire in situazioni professionali
legate più allo “status quo” che a motivi oggettivi.
-
- STRUTTURALI Strutture edilizie obsolete
- -
struttura edilizia riprogettata nella logica del percorso d’urgenza
-
- Strutture afferenti al DEA distaccate
- -
avvicinare le Diagnostiche/le Sale Operatorie
- -
attivare un efficiente sistema di trasporto interno ed
- esterno verso i Centri Ospedalieri Specialistici
-
- PIANIFICAZIONE
- ORGANIZZAZIONE - dichiarare e rendere evidente l’autorevolezza del
- “team leader” all’interno ed all’esterno del DEA
- -
acquisire procedure di attivazione nella maxi
- emergenza
- -
acquisire procedure per l’immediata disponibilità
- degli specialisti e delle strutture specialistiche
-
- In conclusione quindi
cosa dire.
- Rapidità e continuità
nelle cure e previsione di risultato non sono determinati solo dalla
competenza del singolo o dell’équipe, ma è un processo che coinvolge
tutta la Struttura sanitaria con vari gradi di coinvolgimento e di
responsabilità.
- Nel Dipartimento
Emergenza ed Accetazione sarà forse più facile attuare una ridefinizione
dei processi assistenziali in quanto, da sempre, le Unità Operative che vi
- afferiscono lavorano con
questi obiettivi che sono presenti, direi quasi geneticamente, negli
infermieri di Area Critica.
- Ma ora devono essere
concettualizzati e soprattutto tradotti in modalità organizzative e in
modifiche dei processi assistenziali, complice anche la limitatezza delle
risorse umane ed economiche.
