Congresso Nazionale Aniarti 2000
Funzioni e rsponsabilita' infermieristiche
Genova (GE), 15 Novembre - November 2000 / 17 Novembre - November 2000
» Indice degli atti del programma
Elio Drigo
15 Novembre - November 2000: 09:15 / 09:30
- * I primi
riferimenti normativi al dipartimento risalgono al 1969 nel DPR 128, in cui
si prevede la possibilità di “strutture organizzative a tipo
dipartimentale tra divisioni, sezioni e servizi complementari, al fine della
loro migliore efficienza operativa, dell’economia di gestione e del
processo tecnico e scientifico”. L’indicazione interviene dopo che le
strutture avevano iniziato a frastagliarsi in specializzazioni in seguito
all’irrompere delle prime tecnologie.
- * Nel D.M
dell’8.11.1976 le Regioni vengono invitate ad istituire con gradualità i
dipartimenti per favorire l’integrazione delle competenze, della ricerca,
della didattica, delle strutture extraospedaliere; vengono anche fissati gli
obiettivi del dipartimento.
- * Nessun reale
cambiamento fino al 1978, quando la L. 833, istitutiva del Servizio
Sanitario Nazionale, stabilisce che le Regioni “disciplinano con legge
l’articolazione dell’ordinamento degli ospedali in dipartimenti…” Ancora, nei fatti , sporadiche istituzioni di dipartimenti.
- * Nel 1985 la
Legge 595 (“Norme per la programmazione sanitaria e per il piano sanitario
nazionale triennale 1986-88) rappresenta il primo reale orientamento nella
razionalizzazione dell’organizzazione degli ospedali (contenimento dei
posti letto, aree funzionai omogenee…).
- * Il D. Lgs.
502/92 e successive modifiche, applicativo della Legge finanziaria per il
’92, del 30.12.1991 n° 412, afferma che le Regioni “…provvedono alla
riorganizzazione di tutti i presidi ospedalieri in Dipartimenti”.
- Il concetto viene
in seguito ribadito dalla Legge finanziaria per il 1996, n° 549/95.
- Mai erano state però date
indicazioni operative di regolamentazione del dipartimento; questo forse ne ha frenato l’istituzione diffusa.
- Queste indicazioni
si concretizzano con il “Rapporto del Gruppo di lavoro sui Dipartimenti”
istituito dall’Agenzia per i Servizi Sanitari Regionali.
- Il Rapporto, del
dipartimento dà una definizione, ne indica le tipologie, i compiti
(assistenza, formazione ed aggiornamento, didattica, ricerca, educazione ed
informazione sanitaria), le risorse, le modalità organizzative, e pone
alcune considerazioni circa i compiti e le responsabilità del personale.
- Il documento, pur
occupandosi soltanto del “modello dipartimentale ospedaliero”, di fatto
rappresenta il punto di riferimento per l’inizio delle esperienze
dipartimentali a livello delle regioni, sia in termini di legislazione che
di applicazione operativa decentrata.
-
- Definizione
di dipartimento
-
- “Il
dipartimento è costituito da unità operative omogenee, affini o
complementari, che perseguono comuni finalità e sono quindi tra loro
interdipendenti, pur mantenendo la propria autonomia e responsabilità
professionali. Le unità operative costituenti il dipartimento sono aggregate in una specifica tipologia organizzativa e gestionale,
volta a dare risposte unitarie, tempestive, razionali e complete rispetto ai
compiti assegnati e a tal fine adottano regole condivise di comportamento
assistenziale, didattico, di ricerca, etico, medico-legale ed economico”.
- (Rapporto
del Gruppo di lavoro sui Dipartimenti: Agenzia per i Servizi Sanitari
Regionali)
-
- Contenuti
ispiratori dell’organizzazione dipartimentale.
-
- In premessa, una
considerazione di carattere storico ci fa vedere come l’idea di
dipartimento acquisisca forza ed efficacia nel 1992, nel momento in cui
diventa chiaro il legame della realtà politica e sociale dell’Italia al
resto dell’Europa e del mondo occidentale.
- Una tale scelta,
di fatto, obbliga a modificare anche l’impostazione dell’organizzazione
delle strutture sanitarie: avviene cioè il passaggio da una struttura
rigida e spesso autocentrata ad una struttura orientata al raggiungimento di
obiettivi programmati di salute ed entro parametri economici predefiniti.
- Il passaggio non
è semplice perché si scontra con una realtà consolidata di immobilismo.
- La velocità con
cui la trasformazione viene imposta da fattori esterni, evidenzia con molta
chiarezza tutte le incongruenze dell’organizzazione precedente rispetto ai
fini dichiarati, ma molto spesso non perseguiti.
-
- A partire dalla definizione che abbiamo
citato, possiamo vedere che con l’organizzazione dipartimentale, si
intende rendere razionalità ed efficacia all’intero sistema di erogazione
dei servizi per la salute.
- Essa valorizza:
- - la forza derivante dall’integrazione a tutti i livelli (strutture,
processi operativi, risorse materiali, finanziarie e di
persone/professionalità);
- - la discrezionalità nelle scelte all’interno di un progetto
complessivo di sanità/salute (la massima utilizzazione delle possibilità e
capacità decisorie di tipo professionale e gestionale);
- - la creatività per il raggiungimento degli obiettivi/risultati comuni
con efficacia ed efficienza (la libera utilizzazione di tutti gli strumenti
scientifici ed organizzativi);
- - la responsabilizzazione dei dirigenti, degli operatori singoli e dei
gruppi di operatori, sia intra-Unità Operativa (U.O.)., che inter-U.O.
-
- I dipartimenti: sviluppo nazionale.
-
- Confrontiamo
l’evoluzione teorica e quella reale:
- l’evoluzione
teorica:
- - inizio lontano nel tempo (1969)
- - stasi (1969 – 1992)
- - accelerazione con l’aziendalizzazione (1992 – integrazione
europea...);
- l’evoluzione reale:
- - attuale fatica a
realizzare i dipartimenti.
- Nella concretezza
delle strutture la realizzazione dei dipartimenti, anche se prosegue, trova
però molte difficoltà.
-
- Alcune tra le
principali cause potrebbero essere:
- a) consuetudini/tradizioni:
- * relazioni
immutabili da molti decenni;
- * organizzazioni
funzionali alla struttura prima che al soddisfacimento di bisogni e dunque
rigide…;
- b) resistenze
/ interessi altri:
- * propensione al
mantenimento dello status quo;
- * consolidamento
di interessi di gruppo o personali;
- * lotta per
conservare privilegi…;
- c) mancanza di esperienza e strumenti di integrazione e di logica della
flessibilità nell’utilizzo delle risorse:
- * incapacità di
individuare soluzioni alternative ai problemi a motivo della visione
“naturalmente” rigida del proprio sistema;
- * indisponibilità di
strumenti di integrazione se non mutuati da esperienze di diversa natura,
industriale o aziendale;
- * incongruenza della
flessibilità necessaria con la logica da sempre vigente della rigidità…
- d) reale complessità del sistema con forti implicanze di cultura
organizzativa e di cultura del
- fattore umano:
- * la dimensione, la delicatezza dei processi
operativi e dei rapporti intra ed inter-professionali, l’entità e la
diversità dei problemi affrontati costantemente, eccetera…, rendono il
sistema sanitario estremamente complesso;
- * l’esistenza di
una cultura dell’organizzazione più arrangiata che sistematica;
- * una cultura di
valorizzazione diffusa del patrimonio costituito dagli operatori e dai
professionisti praticamente inesistente o non fruibile all’interno del
sistema (vedi le resistenze all’applicazione del CCNL)…
-
- Lo sviluppo regionale.
-
- L‘applicazione
delle normative nazionali in fatto di dipartimenti da parte delle Regioni,
risultano difficilmente classificabili, sia per quanto riguarda la reale
attivazione dei dipartimenti, sia per la tipologia ed il grado di
avanzamento delle azioni messe in cantiere.
- Senza la pretesa
di essere oggettivi ma solo a titolo esemplificativo e di approccio al
problema in una sede come questa, abbiamo raccolto alcune informazioni su
tre Regioni cercando di osservare:
- - le norme ed
indicazioni ufficiali sull’istituzione dei dipartimenti in regione,
- - alcune
riflessioni di infermieri dirigenti di strutture significative di quelle
Regioni con il rilievo delle realizzazioni concrete rispetto alle norme
stesse,
- Le regioni considerate a titolo
esemplificativo ed ovviamente in modo non esaustivo, per questo intervento
sono il Friuli Venezia-Giulia, la Campania e la Puglia.
-
- FRIULI VENEZIA-GIULIA
-
- Si cita qui il
documento di principale riferimento in materia. Le normative successive
fanno riferimento alla scelta di organizzazione dipartimentale operata in
linea generale.
- “Linee guida regionali sulla istituzione e
regolamentazione dei Dipartimenti ospedalieri verticali” 1996.
- -
Richiama le normative nazionali e regionali precedenti (in particolare: L.R.
13/95 e 1° Piano d’Intervento a Medio Termine - PIMT).
- Si
pone l’obiettivo di chiarire il significato della dipartimentalizzazione e
di fornire indicazioni alle aziende per istituire, regolamentare ed attivare
i dipartimenti ospedalieri verticali.
- -
Risottolinea l’obbligatorietà del processo di dipartimentalizzazione e la
finalizzazione a “superare la modalità organizzativa divisionale… per
ricercare … un modello organizzativo che consenta di conseguire
l’integrazione… il coordinamento e lo sviluppo di attività cliniche, di
ricerca, di studio e di audit sulla qualità delle prestazioni…;
- -
Indica chiaramente gli obiettivi per l’Azienda e per gli operatori che il
dipartimento consente di perseguire;
- -
Prospetta le possibili tendenze evolutive dell’organizzazione
dipartimentale;
- -
Pone rilievo alla necessaria gradualità e sperimentazione delle
realizzazioni;
- -
Mette in luce “l’esigenza di valorizzare il ruolo – anche in chiave
dirigenziale – di alcune professionalità, in particolare quella
infermieristica, a cui può essere pienamente assegnata la gestione
dell’attività assistenziale non clinica. Vengono indicati diversi livelli
di responsabilità possibili e viene chiaramente indicata l’esistenza del
Responsabile del Servizio Infermieristico in ogni Azienda e dei Referenti
infermieristici di dipartimento.
- Il
Referente infermieristico di dipartimento fa parte del Comitato di
dipartimento.
- -
Indica i livelli decisionali, le risorse e di budget, le composizioni delle
professionalità del dipartimento, e le regolamentazioni.
-
- Che
cosa pensano alcuni Infermieri Dirigenti della regione.
-
- a) Riscontro
sull’attuazione delle normative e/o indicazioni regionali.
-
- Molte realtà
dipartimentali sono ancora teoriche o formali, altre in fase di
realizzazione.
- Le realizzazioni
dei dipartimenti nelle strutture sono certamente disomogenee ma la scelta
regionale è decisamente in questa logica e verrà realizzata anche se con
gradualità.
- L’applicazione
delle norme regionali inizia ad essere realizzata anche se con le difficoltà
che comporta uno stravolgimento delle consuetudini ed una ridefinizione
delle aree di competenza delle varie figure.
- Le posizioni e le
modalità di operare date per acquisite, si smuovono con difficoltà.
- Le norme e le
indicazioni regionali per l’attuazione dei dipartimenti sono relativamente
avanzate, certamente positive ma ancora insufficienti rispetto a quelle che
sarebbero le necessità richieste dall’operatività e dalle strutture.
- Non è stata
sufficientemente sostenuta la possibilità di sperimentazioni di
dipartimenti, con l’applicazione di visioni organizzative orientate agli
obiettivi da raggiungere dai dipartimenti stessi.
-
- b) Valorizzazione
della professione infermieristica.
-
- Vi sono certamente
per gli infermieri, degli spazi di azione molto più ampi rispetto solo a
qualche anno fa; si intravvedono realistiche possibilità, se non necessità,
di stravolgere completamente l’impostazione dell’organizzazione
ospedaliera centrandola sulle esigenze del malato e non dell’operatore.
- Le leggi creano
spazi che però a volte non hanno ricadute nella concretezza.
- Manca ancora la
costruzione chiara della struttura gestionale dei dipartimenti; questo può
comportare una rigidità nei livelli di gerarchie per la presa delle
decisioni e per la gestione delle risorse a tutti i livelli. Gli infermieri
fanno parte solo dei Comitati di dipartimento ma non del Comitato Strategico
Aziendale, il quale ha la possibilità di determinare l’andamento
dell’impostazione generale dell’Azienda e l’orientamento delle
risorse.
- Certamente le
ultime normative riguardanti la professione infermieristica (L.42/99 e
L.251/00) gettano una nuova luce sull’impostazione dipartimentale, ne
catalizzeranno l’attuazione e richiederanno una revisione di alcune
indicazioni delle varie linee guida esistenti, che dovrà accogliere la
nuova impostazione dell’infermiere.
- Gli infermieri
devono percorrere strade impervie per poter solo interloquire con i luoghi
delle decisioni. Manca una reale capacità di ascolto ed attenzione delle
istituzioni nei confronti degli infermieri e dei problemi che essi
affrontano.
- In alcuni casi la
realizzazione dei dipartimenti ha consentito di attribuire rilevanza
avanzata al ruolo infermieristico.
-
- CAMPANIA
-
- * Legge Regionale
11.01.1994 n° 2: “Istituzione del
sistema integrato regionale per l’emergenza sanitaria” (SIRES):
- - Detta le norme di istituzione del SIRES;
all’interno fornisce indicazioni sul Dipartimento di Emergenza ed
accettazione
- * Legge Regionale
03.11.1994 n° 32: “… Riordino del
Servizio Sanitario Regionale”:
- - E’ una
traduzione di livello regionale in applicazione del Decreto L.vo n° 502/92.
- - Vengono
richiamati i principi generali dell’organizzazione ospedaliera in
dipartimenti e fornite indicazioni per seguire quanto dettato dalla L..R. n°
2/94.
- - Vengono
menzionati i dipartimenti di emergenza ed accettazione.
- * Legge Regionale
26.02.1998 n° 2: “Piano Regionale
ospedaliero per il triennio 1997-1999, ALLEGATO “N”:
- - Ripercorre e
reinterpreta in chiave locale la traccia ed i contenuti del documento sulle
linee guida del Gruppo di lavoro dell’Agenzia per i Servizi Sanitari
Regionali;
- - Il Coordinatore infermieristico di
dipartimento non fa parte del Comitato di dipartimento. Nell’insieme ha
funzioni di collaborazione esecutiva in subordine al Capo e Comitato di
dipartimento.
-
- Che cosa
pensano alcuni Infermieri Dirigenti della regione.
-
- a) Riscontro
sull’attuazione delle normative e/o indicazioni regionali.
-
- Le normative
regionali significative sono quelle citate.
- Solo alcune
Aziende hanno prodotto atti interni di istituzione dei dipartimenti, almeno
alcuni di essi; pochissime hanno, ad oggi, nominato i capi-dipartimento.
- Si riscontra in
questo periodo una fase di rallentamento delle iniziative innovative per le
Aziende, legato alla situazione di incertezza per il futuro di molti
direttori generali.
- Permane una
notevole difficoltà ad instaurare sostanziali trasformazioni organizzative
nelle strutture sanitarie, che devono nel contempo applicare processi di
aziendalizzazione.
-
- b) Valorizzazione
della professione infermieristica.
-
- Gli infermieri
hanno poco rilievo nelle norme e regolamentazioni regionali riguardanti i
dipartimenti.
- Sono ancora tenuti
ai margini dei momenti decisori, delle funzioni di coordinamento e del
coinvolgimento attivo diretto nell’attuazione della trasformazione
organizzativa. In qualche Azienda sono stati nominati coordinatori
infermieristici di dipartimento.
- E’ da rilevare
il movimento di aggregazione a livello regionale da parte della professione
per rendersi evidente e farsi valorizzare ed attribuire le dovute
responsabilità per il proprio specifico, nell’ambito delle
organizzazioni.
- Considerato anche
il momento politicamente favorevole l’obiettivo è di ottenere il
riconoscimento di un dipartimento infermieristico.
-
- PUGLIA
-
- * Legge Regionale
n° 36 del 28.12.1994, “Norme e
principi per il riordino del Servizio Sanitario Regionale in attuazione del
D.L.vo n° 502/92”:
- - Agli artt. 22 e
35, richiamano le normative nazionali in fatto di dipartimentalizzazione;
- * “Linee guida relative al dipartimento Ospedaliero” in
applicazione della Legge Regionale n° 14.
- -
Fornisce indicazioni su:
- -
ambito di applicazione (dipartimenti definiti per: 1. Aree omogenee; 2.
Fasce d’età; 3. Organo; 4. Ciascuna area della medicina diagnostica e dei
servizi; 5. Per progetto-obiettivo su attività assistenziali di particolare
rilevanza nosologica, non necessariamente legata ad una struttura
permanente);
- -
finalità;
- -
costituzione;
- -
comitato ( “un rappresentante dell’area del comparto eletto fra i
dipendenti appartenenti ai profili professionali: infermieristico,
tecnico-sanitario e della riabilitazione”);
- -
responsabile;
- -
adozione del regolamento;
- -
dipartimento misto;
- -
dipartimento interaziendale.
- Nulla dice sulle
funzioni del rappresentante (infermieristico).
-
- Che cosa
pensano alcuni Infermieri Dirigenti della regione.
-
- a) Riscontro
sull’attuazione delle normative e/o indicazioni regionali.
-
- Le normative ed
indicazioni sopra citate sono le uniche esistenti per la Regione Puglia.
- Anche il Piano di riordino del servizio sanitario, del 2.’99, continua a
considerare la riorganizzazione in termini di unità operative e non di
dipartimenti.
- Negli anni scorsi
si è sviluppato solo un dibattito centrato sul tipo di dipartimento che
doveva essere istituito: se di strutture o funzionale.
- In nessuna
struttura ospedaliera della regione è stato istituito il sistema
dipartimentale.
- Attualmente la
Regione, di fronte ad un saldo passivo di bilancio per la sanità di oltre
1000 miliardi, ipotizza di emanare una delibera istitutiva dei dipartimenti
come strumento di razionalizzazione del sistema.
-
- b) Valorizzazione
della professione infermieristica.
-
- Non sembra di
vedere a livello politico segnali in direzione della razionalizzazione.
- Gli infermieri
sono ancora troppo assenti, non identificati nelle determinazione dei
processi di lavoro e sconosciuti come professionisti: questo determina
l’esclusione dal novero dei gruppi professionali ritenuti determinanti per
la qualità assistenziale e dai circuiti decisionali. La realtà sta
modificandosi e vi è un inizio di coordinamento regionale.
-
- Osservazioni generali su normative regionali
per il dipartimento e infermieri.
-
- - Al di là
dell’obbligatorietà per le Regioni di organizzare la
dipartimentalizzazione, sembra di vedere un reale interesse diretto per
questa scelta anche per le ricadute economiche positive che potrebbe
comportare in linea teorica.
-
- - Il personale
infermieristico (e tecnico di assistenza) è la prima e principale ( a volte
unica) risorsa umana condivisa e resa flessibile nell’ambito dei
dipartimenti. Ciò, legato all’autonomia infermieristica, dovrebbe
attribuire riconoscimento di importanza e di conseguenza potere, agli
infermieri nell’intera organizzazione e opportunità di determinazione in
prima persona del cambiamento.
-
- - Il
riconoscimento, dell’oggettiva importanza, delle competenze proprie e
dell’autorevolezza della professione infermieristica inizia a delinearsi
in maniera evidente.
-
- - Rispetto alla
scelta dell’organizzazione dipartimentale, anche all’interno della
professione infermieristica vi possono essere delle posizioni critiche
dettate da particolari esperienze, da posizioni personali; come in ogni
situazione di scelta. Ciò va valutato anche in funzione di una lettura
maggiormente oggettiva delle motivazioni per cui i cambiamenti intervengono
magari in maniera differenziata.
- La complessità della trasformazione
richiesta, rende evidente che molta parte del successo di questa operazione
è legata oltre che alle norme ed alle istituzioni, alla reale volontà ed
al coinvolgimento delle persone.
-
- Conclusioni:
-
- Il dipartimento
significa:
- un’opportunità per la
professione nel valorizzare le logiche di processo, di flessibilizzazione…;
utile vedere in proposito gli obiettivi, tutti, del dipartimento indicati
dal DM 8.11.1976 ( !! ) sui quali, va detto, la professione si è sempre
spesa, che recitano:
- - convergenza di competenze
…per l’assistenza completa…
- - incremento della ricerca e
collegamento tra didattica ed assistenza …
- - miglioramento… a livello
interdisciplinare…
- - aggiornamento…
- - superamento delle
disfunzioni…
- - corresponsabilizzazione di
tutti gli operatori…con riguardo alle esigenze organizzative..
- - collegamenti tra le competenze
ospedaliere e …territorio…
- Il
processo per la dipartimentalizzazione delle Aziende è un periodo in cui le
competenze infermieristiche di collaborazione tradizionalmente e
storicamente acquisite, possono giocare un ruolo importante
nell’affrontare i problemi ed imparare a risolverli in maniera condivisa
tra le diverse professionalità: la motivazione delle persone è la premessa
indispensabile alla realizzazione dei progetti a forte integrazione.
-
- Infermieri
di area critica e dipartimento: perché ne parliamo? Perché vi leggiamo
un’opportunità per l’applicazione della filosofia assistenziale
dell’area critica.
-
- Abbiamo definito
Area Critica come l’insieme delle strutture ad alta intensità
assistenziale e l’insieme delle situazioni caratterizzate dalla criticità/instabilità
vitale del malato e dalla complessità dell’approccio e dell’intervento
assistenziale medico/infermieristico.
- Non possiamo non
considerare che:
- - siamo parte del sistema (una parte che può tracciare la strada, se
è vero che gli ospedali sempre di più dovranno diventare strutture solo
per acuti e dunque ad elevatissima complessità e competenza professionale e
gestionale);
- - dopo le ultime normative (DM 739/94, L. 42/99, DL 229/99, L.. 251/00)
siamo personalmente e come professione (codice deontologico, accreditamento
professionale…) coinvolti e responsabili (responsabilità personale e di
partecipazione politica individuale e di gruppo professionale);
- - le ultime normative (L. 42/99 e L. 251/00) rappresentano dei
catalizzatori di possibilità di innovazione nel processo di
dipartimentalizzazione in termini organizzativi e gestionali per gli
infermieri; dobbiamo essere accorti nel cogliere le situazioni, saper
proporre le competenze infermieristiche come fattori utili alla soluzione di
problemi complessi che si pongono;
- - necessario capire, leggere le prospettive, scegliere con
consapevolezza e coerenza: la individuazione del concetto di area
critica operata dagli infermieri realizza ante
litteram la filosofia dipartimentale; forse una delle prime
teorizzazioni organiche, che ha determinato una trasformazione della
concezione delle strutture sanitarie dedicate all’assistenza al malato in
situazione di criticità vitale. E questo è già stato determinato nel
nostro paese dalle idee di noi infermieri.
-
- Dunque sappiamo
che riusciamo a cambiare realtà anche molto consolidate.
- Adesso ci aspetta
di continuare su questa strada. Siamo qui anche per questo.
- Buon lavoro!
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