Nuova survey su
Intraossea in emergenza: valutazione del consenso da parte degli infermieri
Scenario e' indicizzato su CINAHL
(Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature) in EBSCO HOST.
Un nuovo traguardo per la diffusione della cultura infermieristica.
Caso clinico: infermiere come mediatore tra Azienda e Territorio in paziente con insufficienza respiratoria acuta.
Il paziente considerato è un maschio di settant'anni, che viene ricoverato per insufficienza respiratoria acuta in BPCO, che presenta altre patologie correlate quali scompenso cardiaco, cardiopatia ipertensiva, obesità, diabete tipo II.
All'ingresso il paziente appare poco collaborante, con il sensorio alterato tanto da essere soporoso anche se risvegliabile, presenta allucinazioni visive e si dimostra aggressivo nella relazione con i sanitari, dipendente per tutte le ADL di base, in condizioni igieniche scadute, senza accompagnatore.
Al suo attivo l'assistito presenta difficoltà respiratoria, correlata ai fattori di base predisponenti quali il fumo, l'obesità, il diabete, l'abuso alcolico che alterano gli scambi gassosi di base, che creano squilibri nell'alimentazione già poco controllata, che alterano il bisogno di eliminazione e la circolazione corporea con segni di edemi declivi e varici agli arti inferiori, aumentando la stasi venosa e la difficoltà alla mobilizzazione con conseguente rischio di caduta a causa di una deambulazione incerta.
Inoltre le condizioni igieniche scadute favoriscono l'alterazione dell'integrità cutanea in una situazione di base già compromessa.
Infine la realtà dell'isolamento sociale, che sottolinea le caratteristiche di una personalità borderline e poco predisposta ai contatti umani, favorisce l'assenza di compliance.
Si ricorda che sono presenti sia riferimenti legislativi che codicistici a favore della promozione e della tutela dei cittadini che si trovano nelle situazioni di disagio sociale e fragilità; si annoverano fra questi la Legge Regionale 6/2006 che è volta a favorire il “Sistema integrato di interventi e servizi per la promozione e la tutela dei diritti di cittadinanza sociale” e alcuni articoli contenuti nel Codice Deontologico degli Infermieri, quali nello specifico l'articolo 7, 19, 21, 27 e 32, norme che invitano gli operatori a sostenere gli assistiti specialmente nelle situazioni di svantaggio e di fragilità, promuovendo l'ascolto, l'educazione e la collaborazione con i servizi.
Il Codice Deontologico definisce i principi guida che strutturano il sistema etico in cui si svolge la relazione con il paziente e fissa le norme dell'agire professionale, la cui mission primaria è il prendersi cura della persona che si assiste in una logica olistica, considerando le sue relazioni sociali e il contesto ambientale.
Analizzando il caso clinico in questione si evidenzia che il soggetto in questione viene ricoverato il 19/02/2010 e dimesso il 28/02/2010 per un totale di dieci giorni di degenza.
Durante i primi tre giorni l'assistito appare soporoso ma risvegliabile agli stimoli verbali, a tratti evidenzia un'aggressività sia verbale che fisica, poco collaborante nelle ADL di base.
Mentre nei giorni successivi, e più precisamente dal quarto al decimo giorno, il paziente appare orientato nello spazio e nel tempo, si presenta collaborante nelle ADL di base anche se permangono difficoltà relazionali e alterazioni comportamentali, tratti caratteristici evidentemente di questa personalità, e la deambulazione avviene con supervisione della fisioterapista e con l'ausilio di un deambulatore.
Durante il ricovero sono stati intrapresi diversi interventi atti al monitoraggio dell'ossigenoterapia: se infatti all'ingresso il paziente dopo vari esami di laboratorio evidenziava la necessità di mantenere l'ossigeno terapia a 1 litro al minuto con le cannule nasali, dopo controlli fisiopatologici è stata valutata preferibile la sospensione di tale prescrizione per i rischi maggiori che avrebbe avuto la scarsa compliance del paziente alla prescrizione.
Nelle ventiquattro ore successive al ricovero è stata effettuata l'osservazione neurologica per valutare l'andamento del sensorio con recupero quasi totale delle facoltà cognitive dell'assistito.
All'ingresso il soggetto in questione si presentava in evidente sovrappeso e si sono evidenziati segni di iperglicemia per cui è stata attivata la consulenza della dietista per confezionare pasti personalizzati e per educarlo ad aderire ad un regime alimentare adeguato.
Sono state valutate anche le capacità residue di mobilizzazione che se ad una prima valutazione erano scarse per la situazione di torpore in seguito sono apparse buone per un recupero funzionale, attivando così un percorso fisioterapico e l'acquisizione di un deambulatore per migliorare la stabilità dell'assistito.
Si è intrapresa anche un'azione dissuasiva al tabagismo come causa imponente delle condizioni di salute attuali anche se con scarsi risultati, tanto che il paziente vi si è dedicato anche durante tutta la degenza, nonostante i divieti.
Ecco che in questo delicato processo è apparsa la figura dell'infermiere, che in qualità di case manager ha fornito e ha coordinato i servizi sociali e sanitari per una gestione clinica dell' assistito dall'ammissione alla dimissione creando un modello unico di assistenza centrato su di esso.
In qualità di mediatore l'infermiere case manager ha attivato un percorso multidisciplinare intra ospedaliero sia all'interno dell'Unità Operativa con il medico di riferimento per il paziente, che di raccolta dati e confronto con le consulenze di altri specialisti tra cui il neurologo per il controllo dell'andamento delle capacità cognitive, il dietologo per la pianificazione di un percorso assistito ad una corretta dieta e ad una adeguata assunzione di terapia anti-diabetica, che il fisiatra per una valutazione specialistica sulle capacità motorie residue; ha poi attivato la consulenza di colleghi quali la dietista per l'educazione sanitaria al giusto apporto di cibo e ad una adeguata assunzione di terapia anti-diabetica, la fisioterapista per effettuare attività motoria finalizzata al fine del recupero motorio e alla necessità di richiedere la prescrizione di eventuali presidi.
Infine, ma non per ordine di intervento o per importanza, il mediatore si è attivato fin dall'ammissione del paziente in Unità Operativa per mettere in comunicazione i Servizi Sociali Ospedalieri e quelli Territoriali, favorendo degli incontri ospedalieri congiunti e seriati in presenza dell'interessato, per informarlo sulla necessità di attivare alcuni interventi domiciliari prima della dimissione.
Questa fase del processo è stata la più dura per la diffidenza manifestata dal paziente a intrusioni nella propria sfera personale e per la difficoltà di costruire un dialogo positivo; ma alla fine l'esito è stato positivo!
L'infermiere ha inoltre attivato un percorso multidisciplinare extra ospedaliero attivando l'intervento del Distretto Sanitario di competenza e di tutti i suoi componenti, quali gli infermieri territoriali, i fisioterapisti, il medico di medicina generale, prendendo come riferimento l'assistente sociale del distretto di residenza del paziente già precedentemente incontrata in ambiente ospedaliero.
E perchè no, sono stati coinvolti alcuni volontari, tra cui una signora in particolare che, evidentemente per affinità elettive con il paziente , è stata subito accettata dallo stesso come riferimento esterno nell'eventualità di piccole commissioni o di visite.
Si è evidenziato così un quadro di parziale o completa risoluzione dei problemi presentati all'ammissione, quali la difficoltà di relazione che nel tempo è andata scemando, l''adesione dell'assistito all'attivazione di un percorso di dimissione protetta, la sospensione dell'ossigeno terapia per la scarsa compliance, un parziale recupero motorio ma non tale da permettergli nuovamente di mettersi alla guida, l'adesione alla dieta proposta e il buon esito dei controlli respiratori post dimissione attivati.
Nello specifico, grazie ai feedback telefonici o personali con la rappresentante dei Servizi Territoriali, in qualità dell'assistente sociale, è stato possibile verificare l'andamento del percorso intrapreso: il soggetto in questione è stato puntuale alle visite di controllo prefissate, si è dimostrato aderente alla dieta rilevando valori glicemici accettabili, è dimagrito, ha proseguito la fisioterapia con l'ausilio dei presidi a lui assegnati, ha mantenuto condizioni igieniche discrete.
Unico risultato non raggiunto è il continuo ricorso al fumo, a cui il signore non riesce a rinunciare!
Per una valutazione più specifica della situazione presa in esame sono stati fissati dei risultati a lungo termine sia con feedback seriati con l'assistente sociale che con la verifica dell'efficacia degli interventi attuati misurando la frequenza dei ricoveri successivi al nostro intervento: ricordiamo che nell'anno 2009 il signore al suo attivo ha registrato quattro ricoveri, mentre dopo il nostro intervento nell'anno corrente ha registrato solo un ricovero!
L'obiettivo massimo è sempre il recupero dell'autonomia dei pazienti e la riduzione degli accessi ospedalieri con una buona qualità della vita e tutto questo necessità di spiegare molte energie.................ma non possiamo pensare di ottenere dei miracoli!