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29' Congresso Nazionale

Dall'assistenza in area critica all'assistenza primaria

Rimini (RN), 10 Novembre - November 2010 / 12 Novembre - November 2010

» Indice degli atti del programma

Organizzazione di un sistea di risposta rapida (RSS) per la gestione delle emergenze intraospedaliere: esperienza formativa. Guglielmo Imbriaco, Gaetano Tammaro, Bologna

11 Novembre - November 2010: 15:00 / 15:01

L’ORGANIZZAZIONE DI UN SISTEMA DI RISPOSTA RAPIDA (RRS) PER LA GESTIONE DELLE EMERGENZE INTRAOSPEDALIERE: L’ESPERIENZA FORMATIVA DELL’OSPEDALE MAGGIORE DI BOLOGNA

Guglielmo Imbrìaco

Gaetano Tammaro

(Terapia Intensiva-Rianimazione-118, ospedale Maggiore, AUSL Bologna)

 

 

 

 

La mortalità intraospedaliera rappresenta un importante indicatore per valutare l'appropriatezza dei servizi sanitari e la loro capacità di rispondere efficacemente ai bisogni di salute dei cittadini; una parte di questa è potenzialmente prevenibile poiché l’evento acuto che la determina è annunciato da un progressivo deterioramento dei segni vitali nelle 6-24 ore precedenti nell’80% degli arresti cardiaci e nel 70% dei ricoveri imprevisti in Terapia Intensiva (1).

L’implementazione di un Sistema di Risposta Rapida (RRS, Rapid Response System) capace di individuare precocemente il deterioramento dei segni vitali dei pazienti ricoverati in ospedale e di trattare in maniera celere ed efficace le emergenze è raccomandata da numerose linee guida internazionali (2).

L'organizzazione di un RRS prevede un braccio afferente, composto dal personale dei reparti di degenza ordinaria, e un braccio efferente, composto dai team di risposta alle emergenze intraospedaliere. Il personale dei reparti di degenza deve essere in grado di monitorare i pazienti ricoverati attraverso adeguati strumenti: l’utilizzo di uno score a punteggio aggregato come il MEWS, Modified Early Warning Score, che prevede la valutazione di pressione arteriosa sistolica, frequenza cardiaca, frequenza respiratoria, temperatura corporea e livello di coscienza secondo una scala AVPU (Alert, Verbal, Pain, Unresponsive) (3) consente di identificare precocemente il deterioramento dei segni vitali. L'attivazione del team di risposta avviene secondo un sistema definito "Track&Trigger" (letteralmente "controlla e scatta"), a seconda del punteggio MEWS ottenuto.

I team di emergenza, composti da operatori di area critica e in alcuni paesi del mondo da soli infermieri, rispondono alle chiamate e collaborano con il personale dei reparti nel trattamento dei pazienti con segni vitali in deterioramento.

Il progetto “MORTALITÀ INTRAOSPEDALIERA E STRATEGIE DI CONTENIMENTO” (MIER) coordinato dalla Regione Emilia-Romagna ha come obiettivo garantire maggiore sicurezza ai pazienti ricoverati attraverso l’implementazione del sistema in tre ospedali della Regione (Azienda Ospedaliero-Universitaria di Parma, Ospedale Maggiore, Bologna e Ospedale Morgagni-Pierantoni, Forlì). Ulteriori obiettivi del progetto MIER sono la raccolta dati sulla mortalità intraospedaliera, la promozione di linee guida clinico organizzative sul sistema di risposta rapida (RRS) e sulla definizione di mortalità inevitabile e la valutazione dell'efficacia dei sistemi di contenimento (RRS) sull’outcome.

Nell’estate 2009 un gruppo di lavoro composto da infermieri e medici di area critica dei tre ospedali coinvolti ha definito un progetto formativo con l’obiettivo di standardizzare i criteri di attivazione dei team di emergenza intraospedaliera attraverso un sistema Track&Trigger basato su uno score con elevato valore predittivo (MEWS, Modified Early Warning Score).

Il percorso formativo, omogeneo per i tre ospedali coinvolti nel progetto, ha interessato il personale infermieristico e assistenziale dei reparti di degenza. I temi trattati sono stati l’organizzazione del Sistema di Risposta Rapida, l’utilizzo dello score predittivo MEWS e le manovre da mettere in pratica in attesa del team di emergenza, attraverso una metodologia didattica frontale tradizionale, con l'ausilio di video creati appositamente e mediante stazioni pratiche di simulazione a piccoli gruppi. Una seconda fase del progetto si è svolta attraverso incontri formativi “on work” nei reparti nel primo pomeriggio per rinforzare i concetti fondamentali del progetto, chiarire eventuali dubbi e distribuire materiali informativi come poster e segnalibri raffiguranti il MEWS e l'algoritmo di chiamata per il team di emergenza.

Nel periodo compreso tra ottobre e dicembre 2010 sono state organizzate all'ospedale Maggiore di Bologna 10 giornate formative e 21 incontri on work, con l'obiettivo di formare il maggior numero possibile di operatori di 14 reparti di degenza.

Hanno partecipato agli incontri formativi 241 operatori (78% infermieri, 15% personale di supporto e 7% medici). La partecipazione del personale infermieristico è stata del 67% (n=188) sul totale: 152 hanno partecipato agli incontri tradizionali e 36 agli incontri "on work". Si tratta a nostro giudizio di un buon risultato, considerando la non obbligatorietà della partecipazione; i partecipanti hanno espresso soddisfazione e hanno apprezzato il progetto sulla gestione delle emergenze intraospedaliere. Si è trattato inoltre di una importante occasione di confronto e condivisione di esperienze tra il personale dei reparti di degenza e gli operatori di area critica deputati alla gestione delle emergenze.

Nel periodo gennaio-giugno 2010 il Team Rianimatorio Intra Ospedaliero (TRIO) è stato attivato 452 volte: nel 68% dei casi è stato utilizzato come criterio di attivazione il punteggio MEWS. Confrontando tale dato con la percentuale di infermieri che ha partecipato alla formazione per il progetto MIER riteniamo che il messaggio didattico sia stato ampiamente appreso.

Le manovre prevalentemente eseguite dal TRIO sono state broncoaspirazioni, somministrazione di ossigeno e applicazione di ventilazioni a pressione positiva in modalità BIPAP o CPAP: questa tipologia di manovre lascia spazio a riflessioni sull'eventuale creazione di team di emergenza a gestione infermieristica che possano agire come primo trattamento o filtro e che possano agire in autonomia, in consulenza telefonica con il medico o attivandolo direttamente su situazioni particolari.

I pazienti assistita dal TRIO sono stati trattati e lasciati nel reparto di degenza nel 62% dei casi e solamente il 9% è stato trasferito presso una unità di terapia intensiva o a intervento chirurgico.

Il progetto formativo attuato all'ospedale Maggiore di Bologna nell'ambito del progetto regionale "Mortalità intraospedaliera e strategie di contenimento" ha contribuito efficacemente a implementare il RRS attraverso lo sviluppo di ogni anello della "catena della prevenzione" descritta da Smith (4): il personale dei reparti di degenza è stato formato sulle motivazioni del progetto, il punteggio MEWS è stato apprezzato ed è diventato un linguaggio comune e semplice per comunicare con il team di emergenza (alcuni reparti lo hanno adottato per suddividere i pazienti in aree a diversa intensità di cure) e un'elevata percentuale di pazienti è stata trattata precocemente nel reparto, riducendo il ricovero imprevisto in terapia intensiva.

 

 

 

Bibliografia:

1-Hodgetts TJ et al. The identification of risk factors for cardiac arrest and formulation of activation criteria to alert a medical emergency team, Resuscitation 2002, 54: 125-131

2- DeVita M, Bellomo R, Hillman K, et al: Findings of the First Consensus Conference on Medical Emergency Teams. Crit Care Med 2006; 34:2463–2478

3- Subbe CP, Kruger M, Gemmel L. Validation of a modified Early Warning Score in medical admissions. Q J Med 2001; 94; 521-6

4- Gary B. Smith In-hospital cardiac arrest: Is it time for an in-hospital ‘chain of prevention’? Resuscitation, Volume 81, Issue 9, Pages 1209-1211 (September 2010)

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