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29' Congresso Nazionale

Dall'assistenza in area critica all'assistenza primaria

Rimini (RN), 10 Novembre - November 2010 / 12 Novembre - November 2010

» Indice degli atti del programma

La formazione ed il training degli infermieri presso il Centro di Cardiochirurgia di Emergency a Khartoum. Luca Rolla, Cristina Rossi, Genova

11 Novembre - November 2010: 15:10 / 15:11

FORMAZIONE, TRAINING E CONTINUITA’ ASSISTENZIALE AL CENTRO DI CARDIOCHIRURGIA “SALAM” DI EMERGENCY

 

EMERGENCY e’ una organizzazione umanitaria italiana indipendente e neutrale, nata per offrire assistenza medico-chirurgica gratuita e di elevata qualità alle vittime delle guerre, delle mine antiuomo e della povertà.

Attualmente siamo presenti in:

Afghanistan

Cambogia

Iraq

Repubblica Centroafricana

Sierra Leone

Sudan

 

Mayo - clinica pediatrica

Nyala - ospedale pediatrico

Port Sudan - costruzione di un ospedale pediatrico

Khartoum - centro Salam di Cardiochirurgia

 

Il progetto si sviluppa in Sudan dove l'aspettativa di vita è di 55 anni, la mortalità infantile sotto i cinque anni si attesta intorno al 107 per mille, il 50% della popolazione non ha accesso ai farmaci essenziali ed esistono 16 medici ogni 100.000 abitanti. Il Rapporto 2009 del Programma di Sviluppo delle Nazioni Unite (UNDP) classifica il paese al 150° posto su 182 nella graduatoria dell'Indice di sviluppo umano.

L'intervento di Emergency in Sudan inizia nel 2004, con un intervento nel Nord Darfur a sostegno degli ospedali di Mellit e al Fashir.

Nel 2005 Emergency ha aperto un Centro pediatrico per offrire assistenza gratuita ai bambini del campo profughi di Mayo, nei sobborghi della capitale.

Dall'aprile 2007 a Soba, a 20 chilometri da Khartoum, è operativo un Centro regionale di cardiochirurgia che offre assistenza altamente specializzata e gratuita ai pazienti provenienti dal Sudan e dai paesi confinanti.

Uno degli obiettivi del progetto è favorire i rapporti dei paesi coinvolti attraverso la reciproca collaborazione in campo sanitario in una regione segnata da decenni di conflitti. Anche per questa ragione, il Centro di cardiochirurgia si chiama Salam, "pace".

Il Centro Salam offre assistenza a pazienti affetti da patologie cardiache - in particolare malformazioni congenite e patologie valvolari originate da febbre reumatica - che non avrebbero altra possibilità di essere operati.

Operativo da aprile 2007, in accordo con il ministero della Sanità Sudanese, il centro è gestito integralmente da Emergency, sia dal punto di vista clinico sia dal punto di vista amministrativo. Personale internazionale altamente specializzato segue la formazione ed il training dello staff medico ed infermeiristico locale affinché vengano garantiti alti standard di cura e venga incrementata la professionalità dello staff sudanese e dei paesi confinanti.

La struttura del Centro Salam comprende:

BLOCCO CHIRURGICO composto da 3 sale operatorie, sterilizzazione.

LABORATORIO DI EMODINAMICA: per procedure diagnostiche e interventistiche

TERAPIA INTENSIVA: 15 posti letto

DIAGNOSTICA: accettazione, ambulatorio, radiologia, TAC, ecografia, laboratorio e banca del sangue, farmacia

REPARTO:per una capacità totale di 48 posti letto, di cui 16 di terapia sub-intensiva, fisioterapia, sala ricreazione per staff e pazienti

FORESTERIA per i pazienti ed i parenti dei ricoverati che provengono da fuori Khartoum. Può ospitare fino a 50 persone

A pieno regime, il Centro Salam di cardiochirurgia potrà effettuare una media di 1.500 interventi l'anno, oltre alle attività ambulatoriali di screening e di monitoraggio post operatorio.

 

IL PROGRAMMA DI TRAINING E FORMAZIONE

 

Visto il grande bisogno della popolazione ed in virtù di ottenere questi risultati, si è resa determinante già dall’apertura del centro la necessità di un programma di training infermieristico,anche se non si è abituati a pensare ad un approccio formativo come un attività ad alta dinamicità e complessità in un panorama africano.

Vero è che il background teorico degli infermieri sudanesi è di buon livello ma presentano grandi lacune circa le attività pratiche ed il rispetto delle condizioni igieniche, di fondamentale importanza in qualunque centro chirurgico. 

 

Attualmente il programma di formazione del personale locale viene svolto da 15 infermieri internazionali.

Un’azione formativa in un simile contesto si configura utile se è trasferibile a breve termine nel lavoro quotidiano, utilizzando l’esperienza lavorativa dell’individuo, tenendo conto della situazione sociale, culturale, clinica in cui si opera.

 

La formazione è quindi basata su:

 

· Evidenza scientifica

· Programmazione dell’assistenza su criteri di priorità e specificità

· Responsabilità di risultato in termini di esiti di salute

· Monitoraggio di risultato e documentazione

 

L’approccio formativo tende a insegnare tecniche ma attraverso logiche e metodologie, valorizzando comportamenti autonomi adattati al contesto e supportando l’infermiere nell’aggiornamento delle conoscenze e nell’acquisizione di nuove competenze. Il tutto va costruito su misura rispetto al contesto operativo in cui ci si trova, altrimenti si rischia di “esibire una cultura” fine a se stessa piuttosto che un mezzo di cambiamento.

Il programma di formazione prevede una inizio comune per tutti, in cui si pone particolare attenzione ai bisogni e all’assistenza infermieristica di base , stressando l’importanza degli standard igienici che, nei nostri ospedali, per essere accettabili devono essere di alta qualità.

Il periodo di training complessivo è di dodici mesi, e prevede il costante affiancamento e la supervisione di un infermiere internazionale.

 

I primi 2 mesi vengono svolti in reparto e l’obbiettivo da raggiungere è un soddisfacente livello di assistenza di base e di attenzione agli standard igienici.

Durante i 4 mesi successivi si approfondisce la formazione specifica del reparto di assegnazione (S.O. – Terapia intensiva- Ambulatorio), con particolare cura alla assistenza routinaria in un pz. cardiologico.

Negli ultimi 6 mesi l’obbiettivo formativo è l’approfondimento ed il raggiungimento di una buona autonomia gestionale ed assistenziale del paziente cardochirurgico pre-post operatorio.

 

Durante tutto il percorso di training viene svolta una valutazione in itinere avvalendosi di una scheda creata con criteri oggettivi e condivisi, la quale permette in una situazione di alto turnover di formatori internazionali, un giudizio ed una valutazione oggettiva e continuativa nel tempo.

 Inoltre si prevedono momenti di discussione collegiali da parte del team internazionale, con il fine di individuare attitudini e carenze per formulare un feedback condiviso con il discente per poter agire e supportare nello specifico i bisogni formativi.

Va ricordato come l’infermieristica sia riconosciuta con una connotazione di presa in carico della persona e non un generico erogare prestazioni, con un approccio che non è settoriale, ma globale.

 

Prendendo in considerazione le peculiarità cliniche dei pazienti che afferiscono al centro Salam:

Ø Alta complessità ed instabilità clinica

Ø Cardiopatie congenite in popolazione pediatrica

diventa imprescindibile intraprendere un iter formativo la cui attenzione sia rivolta alla gestione dell’emergenza-urgenza, dell’intensività assistenziale come processo curativo con l’utilizzo di apparecchiature complesse e training specifico rivolto alla cura del bambino e della sua famiglia con tutte le sue specificità e peculiarità.

Con questo fine periodicamente vengono svolti corsi di BLSD e gestione

 simulata di situazioni di emergenza.

 

 

A distanza di 4 anni dall’apertura del centro si può assistere ad una evoluzione della specificità formativa in relazione ai soddisfacenti risultati ottenuti.

Il raggiungimento, da parte degli infermieri locali, di una autonomia gestionale del paziente dopo i 12 mesi di training ha portato ad uno step formativo successivo più specifico.

Gli obbiettivi ed i contenuti sono concentrati sulla formazione di:

· strumentisti di S.O.

· Infermieri di area critica ( Intensiva e sub-intensiva)

·  Assistenti di fisioterapia

 

Per migliorare la prestazione professionale occorre educare alla pratica con un equilibrio tra sapere scientifico-settoriale e abilità pratico didattiche, ribadendo la cruciale importanza dell’interdipendenza tra teoria e pratica.

.

Quindi, la formazione, è essenzialmente composta da momenti di incontro-confronto durante le lezioni teoriche e formazione sul campo; in questo caso l’attività si svolge bed-side durante la normale routine assistenziale, con operatività dimostrativa e osservazione di pratiche non corrette che evidenziano le criticità da affrontare duranti gli incontri.

.

In questo contesto,in cui l’approccio al paziente si caratterizza ad alta complessità e intensività assistenziale per il tipo di attività che si svolge e la tipologia clinica afferente, è utile ma sopratutto necessario operare per mezzo di protocolli e procedure condivisi che facilitino l’operato nell’avvicendamento del personale di tutoraggio e che rappresentino per l’infermiere in formazione un punto di riferimento stabile nel tempo.

Si è, inoltre creata un’interazione formativa tra le varie unità operative su procedure assistenziali e gestionali comuni, partendo dal presupposto che il paziente dal ricovero alla dimissione compie un percorso in cui è importante che vi sia un omogeneità di approccio e trattamento.

 

Il nursing deve prendere in considerazione le dimensioni della struttura fisiologica del malato insieme a quella sociale e a quella culturale, che non possono essere separate se si vuole assistere la persona secondo un approccio complesso.

Questo approccio globale assume ancora più valore in una situazione di training all’interno di un progetto di cooperazione che permette, quindi di interpretare accuratamente il comportamento del malato.

Il messaggio quindi da trasmettere è quello di una risposta ai bisogni alla persona in situazione di criticità; una visione di cultura fatta di conoscenze scientifiche generali ma anche di capacità di apprezzamento delle caratteristiche dell’ambiente in cui si svolge la vita e del contesto in cui accadono gli eventi.

 

CONTINUITA’ ASSISTENZIALE

 

In un ambito di malattia cardiologica ad alta complessità e gravità e in un Paese dove il supporto sociale territoriale è completamente assente, diventa basilare prendere in considerazione il processo assistenziale, cioè quel insieme di attività strutturate e finalizzate per produrre salute, che coinvolge più professionisti i quali, in una visione multidisciplinare si impegnano nella soluzione dei problemi.

In una logica di qualità di vita socialmente accettata, la finalità del processo non è solo produrre assistenza ma ottenere risultati che portino, nel più breve tempo possibile, al ricupero fisico-psichico-sociale.

 

Il risultato quindi a cui si tende, in relazione alla variabile tempo è:

 

· Recupero delle funzioni vitali

· Mantenimento delle funzioni vitali

· Limitazione del danno

· Recupero dell’integrità psico-fisica

· Follow-up e check-up periodico con dispensazione farmacologica gratuita

· Dimissione temporanea protetta presso la Guest-house dell’Ospedale

· Dimissione con continuità assistenziale con check-up presso le cliniche satelliti di EMERGENCY in altri stati africani

 

 

La dimissione rappresenta da un punto di vista clinico, la conclusione della fase acuta della malattia, ma in molti casi il rientro a domicilio non implica la completa guarigione, pertanto è necessario assicurare una continuità di trattamento in cui la continuità di cura non è la continuità del servizio, ma la presa in carico del paziente.

Per assicurare una dimissione in continuità di cura occorre una rete di sevizi e strutture per offrire controlli e soluzioni in risposta alle esigenze di salute.

 

E’ utile evidenziare che i pazienti pre-post intervento dimessi o seguiti dall’ospedale rientrano in un processo di follow-up costante, con monitoraggio periodico.

La terapia anticoagulante orale (TAO) costituisce un trattamento di grande e crescente importanza per la cura e la prevenzione delle malattie tromboemboliche,.

Terapia, quindi, indispensabile per un elevato numero di pazienti trattati al Centro Salam, portatori di protesi valvolare e/o fibrillazione atriale.

E’ noto che periodici controlli, sia di laboratorio che clinici, sono una condizione indispensabile per ottimizzare l’efficacia terapeutica della TAO, riducendone al minimo i rischi.

La sorveglianza dei pazienti in TAO è costituita da un insieme di varie attività (esami di laboratorio, informazione ed educazione dei pazienti, aggiornamento scientifico, controllo e trattamento delle complicanze) frutto di un approccio interdisciplinare.

L’intensità dell’effetto degli AO sulla sintesi dei fattori della coagulazione differisce da paziente a paziente e nello stesso individuo può variare nel tempo. Per questo motivo è necessario uno stretto monitoraggio continuativo.

L’inizio della TAO è il momento più delicato in quanto il raggiungimento del range della terapia di mantenimento spesso non è agevole.

Il PT-INR va controllato almeno 2 volte/settimana nelle prime 2 settimane, raggiunta la dose di mantenimento i controlli di laboratorio possono essere meno frequenti.

Questo tipo di terapia così delicata ha richiesto soluzioni di problemi organizzativi importanti.

Un elemento cardine è rappresentato dall’educazione al paziente (posologia, modalità di assunzione,effetti collaterali, importanza dei controlli), che diviene cruciale per terapie che spesso accompagnano i pazienti per tutta la loro vita.

Altre soluzioni organizzative che si sono sviluppate sono rappresentate dalla permanenza dei pazienti presso la foresteria dell’ospedale per tutto il periodo necessario alla stabilizzazione clinica e terapeutica post-intervento e la messa in atto di una procedura per la gestione terapeutica a distanza. Una centralizzazione del monitoraggio della TAO con gestione periferica del paziente attraverso un collegamento via internet, permette di seguire i pazienti attraverso i punti satellite con la medesima gestione operativa applicata nel Centro.

Questo ha rappresentato per molti pazienti la risoluzione della difficoltà di raggiungere il centro Salam per i necessari controlli, data dalle lontane aree geografiche in cui vivono.

 

Il tutto può essere così riassunto:

Ø Continuità delle cure

Ø Coordinazione della cura

Ø Patient/care

Ø Integrated/care

in cui l’ospedale rappresenta un importante punto della rete.

 

Per garantire questa continuità di cure territoriali il Centro di cardiochirurgia è collegato a una rete di Centri pediatrici dislocati in alcuni dei paesi confinanti, dove lo staff di Emergency provvede allo screening cardiochirurgico dei pazienti da operare a Khartoum al successivo trattamento e monitoraggio post operatorio. Finora sono stati operati pazienti provenienti da 20 paesi diversi:  Sudan, Repubblica Centrafricana, Repubblica democratica del Congo, Eritrea, Etiopia, Kenia, Ruanda, Sierra Leone, Tanzania, Uganda, Zambia, Nigeria, Iraq, Ciad, Giordania, Somalia, Burundi, Gibuti, Zimbaue, Senegal.

Il messaggio formativo, quindi da trasmettere è quello di una risposta ai bisogni in un ottica di globalità di approccio alla persona in una situazione di criticità non solo fornendo strumenti tecnici ma conoscenze scientifiche generali e specifiche in relazione alle caratteristiche dell’ambiente garantendo un supporto medico assistenziale nel tempo che va oltre il contesto ospedaliero.

 

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