Nuova survey su
Intraossea in emergenza: valutazione del consenso da parte degli infermieri
Scenario e' indicizzato su CINAHL
(Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature) in EBSCO HOST.
Un nuovo traguardo per la diffusione della cultura infermieristica.
A.S.S. n.5 “Bassa Friulana” via Natisone 1 Palmanova - Udine
Introduzione
Nei casi in cui la malattia cronica è così invalidante da rendere i pazienti completamente dipendenti nelle A.D.L., l’impegno assistenziale richiesto è molto elevato, non solo per l’intensità di assistenza da erogare, ma anche per la tipologia di strumenti e procedure tecniche che si devono adottare, anche nel setting di cura domiciliare.
L’esigenza di attivare tecniche o competenze “sanitarie” trova le famiglie impreparate e non in grado di affrontare la situazione. In tali casi il caregiver deve acquisire competenze specifiche per l’accudimento del congiunto. L’approccio dei servizi sanitari in questi casi, non può che essere basato su un percorso di “empowerment” del paziente stesso e dei familiari che si occupano quotidianamente di lui, mettendolo in condizione di fronteggiare la situazione attraverso l’acquisizione di conoscenze e competenze utili per gestire la malattia, limitarne le complicanze, alleviando la sintomatologia e, dove possibile, rallentandone il peggioramento.
Definizione del problema
Nonostante l’ampio riconoscimento dell’importanza dell’educazione terapeutica (ETP), in ospedale il tempo disponibile per le iniziative è limitato e mancano criteri omogenei e formalizzati di verifica del grado di autonomia raggiunto dal caregiver per una gestione sicura dell’assistenza dopo la dimissione.
Pertanto accade spesso che al rientro a domicilio dopo un ricovero ospedaliero, i caregiver si trovino, in una condizione nuova e critica, a gestire l’assistenza con grandi difficoltà e con l’allarmante sensazione di non disporre delle necessarie competenze.
Scopi
Migliorare la continuità e la qualità delle cure tra ospedale e territorio attraverso percorsi strutturati di ETP rivolti ai caregiver. Definire i relativi standard assistenziali.
Materiale e metodi
Nell’ASS n.5 “Bassa Friulana”, da settembre 2009, la continuità assistenziale include un progetto integrato di educazione terapeutica volto ad aumentare il numero delle famiglie in grado di gestire problematiche di nuova insorgenza dopo un ricovero ospedaliero quali: nutrizione enterale totale (NET), catetere vescicale a permanenza (CV), enterotomia (ES), lesioni da pressione (LdP).
Le fasi del progetto
I Fase (gennaio-agosto 2009): analisi del contesto (priorità, gruppi target)costituzione del gruppo di progetto/identificazione delle risorse e aree da coinvolgere; stesura del progetto e definizione del piano d’azione; elaborazione di strumenti (schede di educazione terapeutica, opuscoli informativi, questionario efficacia percepita del caregiver). Coinvolgimento SS.CC ospedaliere/territoriali e condivisione del progetto.
II Fase (settembre 2009 – dicembre 2010): sensibilizzazione e diffusione del progetto; formazione del personale coinvolto; attivazione della sperimentazione; monitoraggio attraverso riunioni periodiche; valutazione attraverso l’impiego di indicatori di processo, esito e soddisfazione dell’utente.
Il progetto è stato legato al sistema della produttività collettiva per l’anno 2010 nei rispettivi piani operativi delle SS.CC coinvolte.
III Fase (2010 - 2012): formazione continua del personale coinvolto; valutazioni in itinere e finali.
Il percorso educativo del paziente
In Ospedale, l’ETP è parte essenziale del piano di dimissione. L’educazione e l’addestramento vanno avviati precocemente, fin dai primi giorni della degenza poiché per essere efficaci necessitano di tempi adeguati.
Al rientro a casa, il caregiver deve possedere un buon grado di autonomia per la gestione sicura dell’assistenza.
L’infermiere referente clinico e l’infermiere che coordina il percorso della persona ricoverata, identifica il caregiver, i suoi bisogni educativi (diagnosi educativa) e con lui negozia contenuti e obiettivi educativi (contratto educativo-terapeutico), propone e attua percorsi d'apprendimento pertinenti e interattivi (insegnamento/apprendimento attivo; supporto attraverso opuscoli illustrati). Egli controlla qualità e risultati dell'attività educativa con strumenti idonei (schede di monitoraggio/valutazione grado di autonomia raggiunto) e comunica all’infermiere di RSA o infermiere di comunità, l’esito della verifica pre-dimissione sul grado di autonomia raggiunto dal caregiver nella gestione assistenziale (trasmissione scheda via telefax/e-mail).
In RSA il piano educativo prosegue, in continuità con quello ospedaliero, verso il raggiungimento degli obiettivi di sicurezza. L’infermiere che coordina il percorso della persona ospite in RSA, controlla qualità e risultati dell'attività educativa e comunica l’esito della verifica pre-dimissione all’infermiere di comunità (trasmissione scheda via telefax/e-mail).
A domicilio, l’infermiere di comunità monitora e rinforza le competenze già acquisite dal caregiver e sviluppa ulteriormente il piano educativo per raggiungere altri obiettivi specifici.
Egli effettua la verifica della qualità e dei risultati dell'attività educativa alla presa in carico, a uno e due mesi dalla dimissione.
A due mesi dalla dimissione, al caregiver viene somministrato un questionario che indaga l’efficacia del metodo educativo (chiarezza, comprensibilità delle informazioni ricevute, utilità degli argomenti trattati) e l’utilità degli opuscoli informativi/educativi.
OSPEDALE - R.S.A. DI IALMICCO Processi Responsabilità:
Infermiere clinico Durante
la degenza · Individuare
il caregiver · Attuare
il piano educativo · Verificare
in itinere il livello autonomia del caregiver Alla
dimissione: · Verificare
il livello di autonomia caregiver · Trasmettere
le schede di verifica al Distretto Responsabilità:
Infermiere Coordinatore/Infermiere di Continuità Assistenziale ·
Supervisionare l’andamento del piano educativo · Garantire
il passaggio delle informazioni per la continuità del processo educativo a
domicilio
Risultati
Al 15 settembre 2010 (un anno dall’attivazione del percorso ETP), sono stati segnalati al territorio complessivamente 68 pazienti. Per 36 (53%) di loro e dei loro caregiver è stato concluso il percorso educativo integrato.
27 (40%) non hanno concluso il percorso (ingresso in Casa di Riposo, riospedalizzazione, ingresso in RSA, guarigione, decesso).
Tabella 1. Pazienti dimessi per l’attivazione del percorso integrato di ETP nel periodo dal 15.09.2009 al 15.09.2010.
|
Pazienti |
CV n. |
NET n. |
LdP n. |
ST n. |
TOTALE n. |
|
“Segnalati”* |
26 (37%) |
16 (24%) |
16 (24%) |
10 (15%) |
68 (100%) |
|
“Esclusi”** |
14 |
4 |
5 |
4 |
27 (40%) |
|
ETP attivata |
12 |
12 |
11 |
6 |
41 (60%) |
|
ETP conclusa |
10 (28%) |
9 (25%) |
11 (30%) |
6 (17%) |
36 (53%) |
|
ETP in corso |
2 |
3 |
0 |
0 |
5 |
Il 31% dei pazienti presentava una o più lesioni da pressione, il 28% era portatore di catetere vescicale, il 25% era in trattamento con nutrizione enterale e il 17% aveva un’enterostomia (Tab.1).
I pazienti 36 che hanno concluso il percorso alla data del 15.09.2010 avevano un’età mediana di 83,5 anni con un range da 53 a 99 anni. nel 58% erano di genere femminile e nel 25% dei casi erano affetti da neoplasia e nel 22% da esiti di ictus (Tab.2).
I loro caregivers avevano un’età mediana di 60 anni e un’età minima di 42 e massima di 86. Erano principalmente donne (89%) e nel 38% dei casi figlie. A seguire, in egual misura (22%), il caregiver più rappresentato è il coniuge e l’assistente privata (Tab.3).
Tabella 2.Caratteristiche pazienti con percorso ETP Tabella 3.Caratteristiche caregivers dei pazienti con
concluso al 15.09.2010. percorso ETP concluso al 15.09.2010.
Pazienti |
n. 36 |
|
|
Età mediana |
83,5 |
(53-99) |
|
Genere M F |
15 21 |
(42%) (58%) |
|
Problema clinico Neoplasia |
9 |
(25 %) |
|
Esiti di Ictus |
8 |
(22%) |
|
Alzheimer/demenza |
5 |
(14%) |
|
Frattura femore |
4 |
(11%) |
|
Coma post anossico |
3 |
(8%) |
|
Tromboemb. polmonare |
2 |
(6%) |
|
Infezione urinaria |
1 |
(3%) |
|
Sindrome da allettamento |
1 |
(3%) |
|
Disturbi della nutrizione |
1 |
(3%) |
|
isturbi neurologici n.s. |
1 |
(3%) |
|
S.L.A. |
1 |
(3%) |
|
Caregivers |
n. 36 |
|
|
Età mediana |
60 |
(42-86) |
|
Genere M |
4 |
(11%) |
|
F |
32 |
(89%) |
|
Tipologia caregivers |
||
|
Figlia |
14 |
(38%) |
|
Coniuge |
8 |
(22%) |
|
Assistenza privata |
8 |
(22%) |
|
Figlio |
2 |
(6%) |
|
Nuora |
2 |
(6%) |
|
Nipote |
2 |
(6%) |
13 caregivers su un totale di 19 (68%) pazienti dimessi dall’ospedale ha iniziato il percorso educativo durante il ricovero ospedaliero e 12 caregivers su 17 (71%) degli accolti in RSA. I restanti 11 (31%) hanno iniziato l’ETP a dimissione avvenuta.
Al rientro a casa, il 55% dei caregivers è risultato completamente autonomo, il 42% parzialmente autonomo e il 3% del tutto non autonomo.
A due mesi dal rientro a domicilio, tutti e 36 (100%) i caregiver hanno raggiunto la completa autonomia nella gestione assistenziale.
32 (89%), caregiver hanno risposto al questionario sull’efficacia percepita. Alla dimissione, il 50% dei caregiver ha espresso un buon grado di efficacia percepita nella gestione della problematica assistenziale, il 25% ha dichiarato di non essere mai stato educato/addestrato e il restante 25% non ha risposto.
A domicilio, il 100% dei caregiver ha dichiarato un elevato livello di autoefficacia percepita.
Nei sei mesi dalla dimissione, 6 (17%) pazienti hanno avuto 1 accesso in PS e 5 (14%) di essi sono stati ricoverati. 1 solo paziente è rientrato a domicilio per un problema evitabile (diagnosi di dimissione: “ritenzione acuta di urina dopo rimozione di catetere vescicale”). Complessivamente 7 (19%) pazienti hanno avuto un ricovero ospedaliero per problemi non riconducibili a inadeguata gestione assistenziale.
Conclusioni
L’esperienza presentata, a una prima valutazione, si è dimostrata di gradimento sia da parte dell’utenza che da parte dei professionisti. Permangono alcune criticità: la presenza nelle SS.CC ospedaliere di modelli assistenziali funzionali e la costante esiguità di risorse sia umane che di tempo.
Tuttavia, vi è stata una buona adesione al progetto e condivisione degli obiettivi nei diversi contesti assistenziali.
Vi è inoltre l’interesse a estendere il progetto anche ad altre problematiche assistenziali.
Nonostante i risultati fin qui ottenuti siano espressione di piccoli numeri, l’esperienza ha il pregio di aver migliorato l’integrazione tra i professionisti ospedalieri e territoriali. Il percorso attivato ha posto l’accento sulla rilevanza delle comunicazioni ai fini della continuità assistenziale ed educativa: trasmettere la scheda di verifica dell’autonomia raggiunta dal caregiver al momento della dimissione permette all’infermiere di comunità di proseguire senza interruzioni quanto già iniziato dall’infermiere ospedaliero.
In particolar modo, la sistematizzazione del percorso ha sensibilizzato gli infermieri ospedalieri sull’importanza rivestita dall’avvio precoce (fin dai primi giorni della degenza) del piano educativo in quanto condizione essenziale per garantire sia la continuità che la sicurezza dell’assistenza al paziente nel momento in cui ritornerà nella sua casa.
Riferimenti bibliografici