1998

CATETERI INTRAVASCOLARI: I CATETERI IMPREGNATI

 

L. Rasero (relatrice), I.P. M. Degl’Innocenti , AFD G. Tellarini

 

Servizio Trapianti di midollo osseo U.O. Ematologia ,Azienda Ospedaliera Careggi Firenze

 

I cateteri venosi centrali (CVC) sono un’importante presidio di sempre più ampio impiego nella medicina moderna. I cateteri intravascolari sono necessari per il monitoraggio emodinamico continuo, per la somministrazione intravenosa di liquidi e farmaci e per gli interventi di supporto d’organo, come ad esempio l’emodialisi. Il loro uso comporta, tuttavia, un elevato rischio di infezioni per prevenire le quali la ricerca si è indirizzata verso lo sviluppo di nuovi cateteri, modificati in maniera tale da ridurne l’incidenza.

I cateteri impregnati sono cateteri ai quali è stata aggiunta una sostanza antibiotica o antisettica alla superficie o all’interno del materiale plastico, in modo da permetterne un rilascio graduale e prolungato nel tempo. Esistono vari tipi di cateteri impregnati :

1) Cateteri rivestiti con sostanze antibiotiche (es. Minociclina + Rifampicina, Teicoplanina, Cefazolina, Dicloxacillina ecc.)

2) Cateteri con aggiunta nel polimero durante il processo di fabbricazione di sostanze antisettiche e disinfettanti (es. Argento Sulfadiazina + Clorexidina)

3) Cateteri con aggiunta di manichette in dacron impregnate di disinfettanti o manichette biodegradabili in collagene con componenti in argento.

Tutti i vari sistemi di  copertura della superficie esterna sono stati sviluppati in base all’ipotesi che la causa più importante delle infezioni causate da catetere sia la migrazione dei batteri sulla superficie extraluminale del catetere stesso.

Per valutare la reale efficacia di tali presidi sono stati analizzati 16 articoli originali, 2 editoriali e una revisione della letteratura.

I vari articoli sono stati suddivisi in base al  tipo di catetere utilizzato nello studio (Cateteri medicati con clorexidina +argento sulfadiazina,Minociclina+Rifampicina, Teicoplanina ecc.)

I Cateteri rivestiti con antibiotico sono stati esaminati nel corso di studi sperimentali su animali (Sheretz 1989, 1).Radd nel 1996 (2) ha dimostrato, in uno studio sperimentale su conigli, che i CVC medicati con Minociclina e Rifampicina presentano un ampio spettro di attività antibatterica, e sono efficaci  anche contro la Candida Albicans. Infettando il punto di inserzione del CVC  nei conigli con Stafilococco Aureo si è notato che il 18% dei cateteri trattati con Argento sulfadiazina e clorexidina risultava pesantemente inquinato contro nessuno dei cateteri medicati con Minociclina e Rifampicina. In tre ulteriori studi (3-4-5) randomizzati multicentrici dello stesso autore condotti, su  666 pazienti ospedalizzati, è stata dimostrata l’efficacia  dei cateteri medicati con Minociclina e Rifampicina  nella prevenzione della colonizzazione batterica e batteriemia CVC  correlata. Bach nel 1996 (6) ha effettuato uno studio su 20 pazienti utilizzando cateteri impregnati di teicoplanina;  i risultati dimostravano che la ritenzione di Teicoplanina sul CVC rivestito con idromero era di breve durata , il che  ne limitava l’efficacia antibatterica.

Finora non disponiamo di osservazioni a lungo termine riguardanti i cateteri rivestiti di antibiotici, per cui non è ancora possibile valutare i potenziali effetti collaterali, quali la selezione di patogeni o l’induzione di resistenza.

Numerosi sono gli studi che si interessano dei cateteri nei quali sono state incorporate sostanze antisettiche nella matrice polimerica; queste sostanze (Argento Sulfadiazina e Clorexidina) vengono rilasciate nella prima settimana al 40%, persistendo comunque il rilascio per 21 giorni. Molti autori dimostrano l’efficacia di questo tipo di catetere per quanto riguarda la diminuzione delle infezioni catetere correlate, e/o le batteriemie, la tollerabilità e la diminuzione dei costi (7-11); peraltro, queste osservazioni non sono confermate da altri studi (12-14).

Fra i principali  fattori che possono influenzare l’efficacia  di questi dispositivi ritroviamo la mancata osservanza  delle misure di controllo per la riduzione delle infezioni  dal momento dell’inserzione del catetere nel paziente fino alla sua rimozione; inoltre possono ridurre l’efficacia le infezioni intraluminali causate per esempio dalla somministrazioni di liquidi infetti.

Il CDC (Center for Disease Control) nelle linee guida per la prevenzione delle infezioni associate a dispositivi intravascolari (1995) conclude che “I Cateteri Venosi Centrali impregnati di antibiotico o antisettico diminuiscono l’aderenza batterica e la formazione del biofilm sui cateteri” (15-17),  e consiglia  “L’utilizzo negli adulti di CVC con cuffia impregnata d’argento o antibiotici/ antisettici soltanto qualora,  dopo essersi attenuti a tutte le misure di controllo per la riduzione delle infezioni (precauzioni di barriera massimali), persista comunque un’incidenza inaccettabile di infezione” (Pearson 1996). Il CDC, nelle proprie linee guida,  conclude comunque ricordando che “ sono necessari ulteriori studi clinici controllati per valutare pienamente la  efficacia dei CVC impregnati, per definire le situazioni appropriate per il loro uso, e per valutare il rischio di tossicità e la comparsa di patogeni resistenti nel torrente circolatorio”.

 

Bibliografia

1- Sheretz RJ, Forman DM, Solomon DD. Efficacy of Dixocillin-coated polyurethane catheters in preventing subcutaneous Staphylococcus aureus infection in mice. Antimicrob Agents Chemother 1989,33,1174-1178

2-Raad I, Darouiche R, Hachem R, Mansouri M,Bodey GP.The Broad-Spectrum Activity and Efficacy of Catheters coated with Minocycline and Rifampin.The Journal of infectious Diseases 1996,173:418-24

3-Raad I, Darouiche R, Hachem R, Abi-Said D, Safar H, Darnule T, Mansouri M, Morck D.Antimicrobial durability and rare ultrastructural colonization of indwelling central catheters coated with minocycline and Rifampin.Crit Care Med 1998 Vol 26,No2

4-Radd I, Darouiche R, Dupuis J et al. Central venous catheter coated with Minocycline and Rifampin fo the prevention of Catheter-related colonization and bloodstream infection .Annals of internal medicine vol 127 No 4

5-Radd I, Darouiche R. Central venous catheters coated with Minocycline and Rifampin for the prevention of catheter- related bacteremia. American Society for Microbiology Abstract 1995:258

6- Bach A, Darby D, Bottiger B,  et al. Retention of the antibiotic teicoplanin on a hydromer-coated central venous catheter to prevent bacterial colonization in postoperative surgical patients. Intensive Care Med 1996 22:1066-1069

7-Civetta M, Hudson-Civetta J, Ball S .Decreasing catheter-related infection and hospital costs by continuous quality improvement. Crit Care Med 1996 Vol 24, No 10

8-Maki DG, Stolz SM, Wheeler S et al.Prevention of Central Venous Catheter-related bloosdsteram infection by use of an antiseptic-impregnated catether.Annals of medicine Vol 127 No 4

9- Heard SO, Wagle M, Vijayakumar E et al. Influence of triple lumen central venous catheter coated with chlorhexidine and silver sulfadiazine on incidence of catheter related bacteremia. Arch intern med/vol  1998 158 12.

10-Loo s, Heerden PV, Gollege CL, et al. Infection in central lines: Antiseptic-impregnated vs standard non- impregnated catheters. Anaesthesia adn intensive care,1997 vol 25 No 6.

11-Tennenberg S, Lieser M, McCurdy B et al . A prospective randomizated trial of an antibiotic and antiseptic-coated central venous catheter in the prevention of catheter related infections. Arch Surg/vol 132 1997

12-Pemberton LB, Ross V, CuddY P et al. No difference in catheter sepsis between standard and Antiseptic central venous catheters.Arch Surg/vol 131 1996

13-Ciresi D.L, Albrecht R M, Volkers P A, et al . failure of Antiseptic bonding to prevent central venous catheter related infection and sepsis.The American surgeon 1996 Vol 62

14-Logghe c, Ossel C V, D’Hoore W, et al . Evalutation of chlorhexidine and silver-sulfadiazine impregnated central venous catheter for the prevention of bloodsteram infection in leukaemic patients: a randomized contollled trial. Journal of hospital infection 1997 37, 145-156

15-Mermel La, Stoz SM, Maki DG. Surfacee antimicrobial activity of heparin- bonded and antiseptic impregnated vascular catheter. J Infect Dis 1993;167, 929-924.

16-Trooskin SZ, Donetz AP, Harvey RA, et al. Prevention of catheter sespis by antibiotic  bonding: Surgery 1985; 97:547-551.

17- Carruth WA, Byron MP, Solomon DD, et al. Subcutaneus, catheter -related inflammation in a rabbit model correlates with peripheral vein phlrbitis in human volunteers. J. Biomed Mater Res 1994; 28: 259-267. 

 

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