1998

IL TRIAGE NEI DIPARTIMENTI DI EMERGENZA

(ovvero è possibile definire criteri, validi per tutti i dipartimenti d'emergenza , tesi ad annullare gli errori di valutazione nell'accesso dei pazienti ai dipartimenti d'emergenza?)

 

IP  AFD Patrizia Leali, IP Sonia Beretti (relatrice)

SSUEm Centrale Operativa 118, Spedali Civili (Brescia)

 

Uno dei problemi rilevanti di qualsiasi sistema di triage è la valutazione dell'appropriatezza delle classificazioni: non esiste nessun sistema in grado di evitare errori ma esistono numerose realtà in cui la percentuale di errori è elevata ( ad esempio, per quanto riguarda il triage telefonico l'invio dell'ambulanza in codice rosso è soggetto a percentuali elevate di sovrastima).

 

Cosa si intende per caso appropriato e inappropriato

 

O'Brien et al. sostengono che un caso si può definire appropriato per una visita in un Dipartimento di Emergenza quando insorge un alterazione psico-fisica, evidenziata esclusivamente da un profano in materia e non meritevole di visita in strutture diverse dal D.E. (1993)

Abbuhl & Lowe (1995) asseriscono che a priori è rischioso definire un caso appropriato o inappropriato in quanto ogni caso è classificabile solo dopo valutazione diretta (esempio: sintomi classificati come non urgenti in un soggetto di venticinque anni, possono assumere carattere di gravità in una persona di settantacinque anni o in pazienti con altre patologie come il diabete, l'HIV, ecc.).

 

Misure di appropriatezza basate su studi retrospettivi falliscono quando si considera che medici e infermieri non possono determinare l'urgenza senza una valutazione diretta.

 

La conclusione è che, indipendentemente dai criteri definiti, la definizione di caso inappropriato varia rispetto al contesto ed alla situazione. Mentre non ci sono problemi sui casi estremi, esiste una fascia di casi intermedi che richiederebbe criteri ad hoc.

 

Qual è la percentuale di visite inappropriate nei Dipartimenti di Emergenza?

 

Il problema non è presente, ovviamente, solo da noi, ma in tutti i contesti in cui si esegue il triage. Numerosi studi evidenziano la complessità del problema e la percentuale di visite inappropriate nei Dipartimenti di Emergenza varia da un 10% ad un 85% a seconda dei metodi applicati.

 

Dagli studi fatti si deduce che non esiste un consenso riguardo criteri standard per la definizione di visita inappropriata nei Dipartimenti di Emergenza.

 

In un lavoro di O'Brien et al. (1993) è stato valutato il livello di concordanza tra la percentuale di appropriatezza e inappropriatezza delle visite in D.E. con tre diverse modalità di valutazione applicate tutte, in maniera retrospettiva, ad ogni caso.

I tre metodi di valutazione si avvalevano di uno stesso strumento cartaceo costituito da una lista di novanta domande somministrate agli utenti scelti. Tali domande raccoglievano dati anagrafici e l'anamnesi remota e attuale dello stato di salute.

Durante il periodo compreso tra Aprile e Maggio 1993 sono stati scelti casualmente 30 giorni di osservazione comprensivi di week-end e giorni festivi.

 

I pazienti scelti per lo studio dovevano avere le seguenti caratteristiche:

·        pazienti adulti

·        accettati tra le h 8 a.m. e le h 12 p.m.

 

Esclusi dallo studio furono:

·        triage immediato nelle sale intensive

·         patologie all'emisoma dominante

·        alterazioni dello stato mentale

·        arrivo di pazienti in manette

·        utenti di madrelingua non inglese o spagnolo

·        errata o insufficiente compilazione del questionario somministrato.

 

I tre metodi usati dall’équipe di studio furono:

metodo triage: lista di 51 sintomi prestabiliti (ricavati dalla letteratura della Medicina dell'Urgenza) considerati come sintomi di non urgenza. I sintomi venivano registrati dall'infermiere di triage e i pazienti che presentavano all'ingresso nel D.E. uno o più di questi sintomi venivano classificati come inappropriati.

metodo explicit: lista di 10 criteri espliciti che identificavano prestazioni (esempio: medicazione, radiografie, terapia e.v.). I pazienti che non abbisognavano di nessuna di queste prestazioni venivano considerati inappropriati per il D.E.

metodo phys: i medici del D.E. dovevano rispondere alla domanda retorica: “ Questo problema poteva essere curato da un altro medico entro le 24 ore senza danno per il paziente?'' Se la risposta era affermativa la prestazione era considerata inappropriata.

 

 

RISULTATI

 

Delle 1035 cartelle analizzate la percentuale di casi inappropriati è stata:

Secondo il metodo Triage: 58%.

Secondo il metodo Explicit: 42%.

Secondo il metodo Phys: 47%.

Il 28% risultò inappropriato per tutti i metodi.

 

Ciascuno dei metodi citati ed ovviamente la stessa metodologia dello studio avevano dei limiti.

 

·        Essendo uno studio retrospettivo i medici che valutavano le cartelle non avevano effettuato l'esame obbiettivo del paziente.

 

·        Nel metodo Triage la lista dei sintomi non urgenti è insufficiente

(Es. la cefalea senza complicanze neurologiche rientra nella lista dei sintomi non urgenti. Quindi il Triage dei pazienti che presentavano questo sintomo dava come risultato non urgente o inappropriato. Nella revisione delle cartelle gli stessi pazienti furono ritenuti dai medici esaminatori come meritevoli di accertamenti diagnostici o cure immediate nel DE.)

 

·        Nel metodo Explicit la lista prestazioni si è rivelata insufficiente ( una stessa prestazione può essere considerata urgente o non a seconda del contesto in cui viene applicata: Es. RX in seguito a dolore traumatico o RX in dolore cronico)

 

·        Nel metodo Phys la valutazione dei medici poteva essere condizionata da percezioni personali.

 

Applicando diversi protocolli di valutazione ad uno stesso paziente si possono ottenere risultati non omogenei di appropriatezza e inappropriatezza.

Da questo studio emerge la difficoltà di definire in maniera certa come codificare le prestazioni in appropriate e non appropriate in un Dipartimento di Emergenza.

 

 

DERLET (1995) ha studiato la possibilità di identificare i pazienti non urgenti con un triage fatto dagli infermieri.

 

I criteri per la definizione di caso non urgente erano:

·        segni vitali entro specifici range

·        presenza di uno dei 50 sintomi non urgenti

·        assenza di segni e sintomi importanti all'esame iniziale

·        assenza di dolore toracico, addominale, dolore grave

·        capacità alla deambulazione

 

 

In base a questi criteri, su 176.084 pazienti presentatisi nel Dipartimento di Emergenza, 31.165 (18%) sono stati definiti non urgenti

Questi erano alcuni dei sintomi presentati dai pazienti:

·        dolore dorso-lombare

·        dolore alle articolazioni

·        sintomi di faringite

·        prescrizione di ricette

·        esantema

·        otalgia

·        problemi dentali

·        mialgia

·        tosse

·        cefalea

 

I pazienti non sono stati visitati nel Dipartimento di Emergenza ma inviati verso strutture alternative.

 

L'esame di triage includeva:

·        rilevazione dei segni vitali

·        anamnesi dei principali sintomi

·        esame obiettivo dell'area interessata ( es: ispezione toracica, dell'arto ecc..)

·        accertamenti diagnostici mirati

 

A distanza di 48-72 ore è stato fatto un follow-up telefonico per valutare gli esiti del caso e la correttezza di valutazione.

Nonostante i dati limitati di follow-up (sono stati raggiunti solo il 34% dei pazienti) i risultati sono stati i seguenti:

·        il 39% dei pazienti si è rivolto ad un altro centro nella stessa giornata

·        il 35% ha ricevuto assistenza entro 3 giorni

·        il 26% ha deciso di non rivolgersi al medico

·        l'1% si è rivolta ad un altro ospedale, sempre per sintomi lievi

 

Una prima valutazione consente quindi di identificare pazienti non gravi, anche se malattie acute e non possono manifestarsi nello stesso modo, per cui molti sintomi possono avere caratteristiche di appropriatezza per una visita nel D.E.

 

Lo studio Derlet  si prefiggeva di:

·        stabilire se il triage applicato in un ambito di elevata complessità quale un D.E., risponde a requisiti di efficienza , efficacia ed economicità.

·        valutare la possibilità di inviare pazienti considerati non urgenti in sedi sanitarie esterne

 

PROTOCOLLI E LINEE GUIDA

 

Confermata l'utilità e l'importanza di effettuare una selezione dei pazienti, si evince la necessità di stilare protocolli attraverso l'elaborazione di criteri predefiniti e condivisi. Il margine di errore nella valutazione  esiste. I protocolli di valutazione devono essere applicati in modo adeguato e “personalizzato”, devono avere caratteristiche di dinamicità, nonché permettere un continuo monitoraggio ed una continua valutazione dei risultati.

Le ricerche da noi valutate trovano concordanza su quattro punti:

il triage comporta

·        la riduzione dei tempi d'attesa

·        l'effettuazione di cure mirate e immediate dei pazienti Urgenti

·        la maggior soddisfazione degli utenti e degli operatori

·        la riduzione dei costi (se non valutati con tecniche codificate potrebbero trasformarsi in potenziali giornate di degenza).

 

In alcuni casi una migliore organizzazione del flusso e del volume dei pazienti è possibile con una diversa sistemazione della struttura fisica/muraria del D.E.

Spesso vecchie strutture, nate per soddisfare bisogni ed esigenze diverse da quelle attuali, necessitano di una disposizione alternativa dei locali e un loro diverso utilizzo, affinché tali locali vengano a facilitare il lavoro dello staff. Ma questo non è sufficiente.

Molti sono i motivi che spingono lo staff di un dipartimento di emergenza a ricercare dei protocolli/linee guida che aiutino nello svolgimento di tale delicato e non semplice compito.

 

Gli obbiettivi delle linee guida sono:

·        uniformare le procedure

·        migliorare la qualità del triage

·        ridurre i rischi della sotto/sovrastima

·        identificare immediatamente i pazienti urgenti

·        ridurre i tempi d'attesa

·        migliorare la distribuzione del volume e del flusso dei pazienti.

 

E' dimostrato che delle linee guida chiare, precise e complete aiutano il personale di triage a migliorare il proprio processo decisionale riducendo i rischi di sotto-sovrastima, in virtù del fatto che la decisione personale è convalidata dal protocollo. Inoltre la classificazione di urgente/non urgente è seguita da un formale processo di riassegnamento qualora ce ne fosse bisogno.

Lo studio e l'attuazione di esercizi interattivi e la conseguente conoscenza del proprio valore influenzano la sicurezza nel prendere decisioni; le relazioni costruttive con i collaboratori influenzano l'efficacia del triage.

La collaborazione tra IP di triage e IP di accettazione (delle diverse aree) è fondamentale per la gestione del grave censimento giornaliero di alcuni dipartimenti d'emergenza e per la verifica della qualità.

Il triage rappresenta per gli IP un ruolo molto impegnativo e stressante per cui è doveroso fornire dei supporti e dei riconoscimenti.

 

Caratteristiche delle linee guida:

·          avere contenuti chiari, precisi, completi

·          essere facile lettura e non interpretabili soggettivamente

·          essere dinamiche

·          devono avvallare progetto decisionale del personale

·          devono rispondere al progetto del personale

 

Nei contesti in cui vengono applicate linee guida (Van Boxel, 1995) i risultati sono:

·          uniformità del personale medico e infermieristico nell'attribuzione del codice di gravità

·          riduzione dei tempi di attesa

·          riduzione dei rischi legati alla sotto/sovrastima

·          maggior soddisfazione dell'utenza

·          riduzione dei costi

 

 

BIBLIOGRAFIA

Abbuhl SB, Lowe RA. The inappropriateness of “appropriateness”. Academic Emerg Med 1996; 3:189-191

Derlet RW, Kinser D, Roy L, et al. Prospective identification and triage of non emergency patients out of an emergency department: a 5 years study. Ann Em Med 1995; 25: 215-223

Derlet RW, Kinser D. The emergency department and triage of nonurgent patients. Ann Emerg Med 1994; 23: 377-378

O'Brien GM, Shapiro MJ, Wooland RW, et al. “Inappropriate” Emergency Department use: a comparison of three methodologies for identification; Academic Emerg Med 1996; 3: 252-257

VanBoxel A. Improving the triage process. JEmerg  Nurs 1995; 21: 332-334

 

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