XXII Congresso Nazionale Aniarti

Bologna, 12 - 13 - 14 novembre 2003  

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Scheda di iscrizione:

Stampare e compilare il seguente modulo barrando l'opzione prescelta e inviare per posta o fax all'indirizzo sotto riportato:

Cognome ............................................................... Nome ....................................................................

Codice Fiscale .................................................................................................

Via .............................................................................................. N. ..................

CAP ............................... Cittΰ ...................................................................Prov...............

Tel.abitazione .............................................. Fax ...........................................Cell ..........................................

E-mail ...............................................................................................

Qualifica ...................................... Anno conseguimento Diploma/Laurea .................

Azienda .............................................................................................................................................

QUOTA PER ISCRIZIONE CONGRESSO (prezzi IVA inclusa, vedi quote iscrizione)

  • Entro il 25 ottobre 2003                     Soci 2003   € 190.00 (158.33+31.67)  [  ]     Non soci 2003 € 220.00 (183.33+36.67) [  ] 

  • Dal 26 al 31 ottobre 2003                  Soci 2003   € 215.00 (179.17+35.83)  [  ]     Non soci 2003 € 262.00 (218.33+33.33) [  ]

  • In sede congressuale (senza pasti)   Soci 2003   € 200.00 (166.67+33.33)  [  ]     Non soci 2003 € 230.00 (191.67+38.33) [  ]

    • Chiedo che la fattura sia intestata a:

    .................................................................................................................................................................................

    Autorizzo ANIARTI all'utilizzo dei dati sopra dichiarati ai soli fini interni all'associazione ed al Ministero della Salute per i Crediti ECM, ai sensi della legge 675/96

    Firma .........................................................................................................................

    Allego: Ricevuta versamento su c/c postale n. 10232338    intestato a:

    ANIARTICOOP S.C.R.L. -     VIA PIEMONTE 38/2       33010 TAVAGNACCO (UD)

    Iscrizione da inviare a:   ANIARTI    Via Val di Sieve 32    50127 Firenze   tel. 055/434677    Fax. 055/435700 

    Cell. 3404045365  Cell. 3404045367

     

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    Aniarti: wwww.aniarti.it
    04/08/2003